★色々な技術が必要.

●経カテーテル的大動脈弁置換術
(TAVI:trans-catheter aortic valve implantation)

1.環境
・高画質画像をみる:カテーテル室+清潔:手術室
ハイブリッドルームが欲しい
※実際はカテーテル室で行われることが多い
・カテーテルインターベンション医,心臓外科医,麻酔科医,ME,看護師,放射線技師
⇒開胸手術に準じた消毒,ドレーピングを行う
・全身麻酔をすることが多いが,局所麻酔で行う施設もある


2.アプローチ
①大腿静脈 TF antegrade
・右房,心房中隔を介して大動脈弁へ
⇒大動脈弁の高度狭窄があっても大丈夫
・これがイニシャルデザインであった
⇒しかし,僧房弁通過時に損傷が起き,MR誘発する
⇒今はあまり用いられない
大腿動脈 TF retrograde
・デリバリー器材が軽量化,小型化し,可能となった.
⇒多用される
心尖 TA
・大動脈の条件が悪い時,選択される
⇒TF retrogradeとともに,主流の一つ
④上行大動脈,腋窩動脈
・発展中.


3.手技(TF retrograde)
①大動脈造影
・ピッグカテーテルを無冠尖におき造影
⇒大動脈弁の三尖が一平面でみられる方向を探す
②ペーシング
・右室ペーシングを行う
⇒180-200bpm,sBP≦50とする
⇒バルーンの偏移を予防する
③ガイドワイヤー留置
左室内へ留置する
④バルーンによる前拡張
・弁よりもやや小さめのバルーンで拡張する
⇒高度狭窄,バルサルバ洞破裂を起こさない事が重要
⑤ステントバルブ留置
・大動脈内に挿入
ステントバルブをバルーン内へ移動
⇒大動脈弓でデバイスのシャフトを調節,先進
⇒ピッグテールによる造影と経食道エコーにて位置調整
 …大動脈弁位の石灰化を境に,5:5~6:4で心室側へ位置させる
⇒留置

※連携が非常に重要.
・PCIシステムによる左冠動脈主管部の保護,緊急PCIが必要となることもある
・代替アプローチ(TA)は外科医がルート確保のみならず,デバイス操作も行う
・TAでは体外循環を用いないため,血行動態が不安定となりうる
⇒緊急開胸,人工心肺へ移行する可能性あり


参照 SHDインターベンションハンドブック