★腸管粘膜からの細菌侵入.

◎最近leaky gutという概念が広まってきております。究極のleaky gutが、バクテリアルトランスロケーションです。


腸からきれいになる、というのは、あながち嘘でないかもしれません。


■機序
●腸は外界とかなり広い面積接しています
 +扁平上皮でなく,一層の円柱上皮からなるのです
⇒これが剥がれただけで、血流感染が起きます。
=皮膚よりも感染の原因となると言われています

動物実験からの仮説だが,支持するエビデンスは多くある
 (人間で以下の現象が実際にあるかは確かめられていない)
<仮説>
①血管内ボリューム↓,低血圧
 ⇒消化管が虚血となる
粘膜が障害,細菌が侵入する
 …死菌,エンドトキシンの移行も無視できないとされる
③局所で炎症を起こす
④交感神経↑
 ⇒血管収縮
 ⇒腸管虚血増悪する
⑤粘膜のバリアを突破した細菌は,腸管網内系へ
 ⇒ここも突破すると,菌血症となる


■防御機構
★胃酸
・無酸症でも消化吸収には影響ないので、
 ⇒胃酸の主目的は,口腔からの菌の除去と言われています!
 …pH<4で殺菌効果でてくる

・つまり、PPI,H2ブロッカーはこれを阻害
⇒感染助長する(少なくともVAPは)
※潰瘍予防と感染リスクに関して,PPIかガスターかスクラルファートのどれを使うか,医者により異なります。例えば、
 ex) 潰瘍は消化器内科医介入の必要があるが,肺炎は抗菌薬で治療できる
   ⇒ガスターやPPI使う
   …PPIの方がpH抑制・持続時間・耐性などの面でH2ブロッカーより優れるが,肺炎発症はPPIの方が多い
 ex) 予防という意味なら,あえて肺炎のリスクが上がるようなことはしたくない
   ⇒スクラルファート使う

★粘膜
・バリア機能
 …高侵襲,虚血,薬物,放射線などで破綻するので、
経腸栄養が重要
⇒超急性期からの経腸栄養が勧められます
参照:http://blog.livedoor.jp/megikaya/archives/35397922.html

★腸内細菌叢

・腸蠕動低下,腸管内圧上昇により変化,バクテリアルトランスロケーション助長される
※これに対し,選択的口腔内除菌(SOD),選択的消化管殺菌(SDD)のエビデンスあり
参照:http://blog.livedoor.jp/megikaya/archives/35397922.html


参照 ICU book,intensivist