★ガイドラインに定まっている。
頭部CTは、GCS≦14の患者全てに推奨される

■最重要
●酸素化維持:PaO2>60
●血圧維持:sBP>90
●GCSを繰り返し評価する;受傷後数時間では低下しやすい
 ⇒GCS<8、対光反射消失、除脳・除皮質固縮、徐脈、高血圧、呼吸↓
  =脳ヘルニアを示唆する
 ⇒早急に対処する
  …頭部挙上マンニトール1mg/kg iv +繰り返し評価

凝固の評価
 ◎凝固障害がおきやすい理由
 …組織因子の放出、脳リン脂質の血中移行
 ⇒血管内凝固
 ⇒消費性の凝固障害
・PT-INRが伸びてきたら早急に対処する
PT-INR<1.4、PLT>75000を目指し、FFP・PC輸血、ビタミンK投与(ワーファリン服用中の場合)
※DVTの予防
 ・出血のリスクとの兼ね合いがあり、コンセンサスはない
 ⇒24-48時間以内に再出血のリスクが最も高いため、その間は抗凝固避けるべきかも

●体液量維持
 生食で行う;膠質液は予後を悪化させる
●栄養
 …受傷後7日までに必要量カロリーを摂取すべき


■浸透圧療法
・間質から水を引く⇒ICP低下
マンニトール:脳血流改善させることが示されており、推奨される
 …0.25~1mg/kgを、4~6時間ごとに投与する
血漿浸透圧<320mmol/lを維持、電解質・腎機能をモニタリングする
・高張食塩水(6~7.5%)も使われる


■換気
過換気を避ける(人工呼吸管理の場合)
…過換気
 ⇒PaCO2↓
 ⇒血管収縮
 ⇒○脳血流↓→ICP↓
   ●脳虚血
   ●乳酸↑、グルタミン↑→二次性脳障害
 …悪影響の方が強く、PaCO2<30で死亡率↑


■抗痙攣薬
6~10%の患者にけいれん生じる
⇒重症だと30%
・抗痙攣薬の短期使用は早期の痙攣を予防できるが、症候性てんかんは予防しない
⇒痙攣重積の予防、二次的な外傷予防が目的
フェニトインorバルプロ酸の7日間の使用が勧められる


■解熱薬
高体温は脳卒中の予後を悪化させる
…頭部外傷の予後も、おそらく悪化させる
⇒解熱薬の使用、クーリングが勧められるが、予後改善するエビデンスはほぼない

■頭蓋内圧(ICP)モニタリング

・重症の場合施行すべき。ICP>20は予後悪い
詳細は略


■手術適応(血腫除去術)

●硬膜外血腫:血腫>30ml、GCS<8+瞳孔不同
●硬膜下血腫:CTで10mm以上+mid line shiftあり、GCS<8 or 入院後GCS 2以上低下、瞳孔不同+散瞳、
         ICP>20が持続
●脳内出血:後頭蓋窩の出血で、容量効果がある場合
 ※容量効果(mass effect):脳実質の位置の変化・ゆがみ、第4脳室閉塞、基底槽の圧迫、水頭症
 ・他の場所の出血は、手術適応が定まっていない

開頭除圧術の有効性は研究段階


参照 UpToDate