★心筋細胞、心筋、左室それぞれのレベルで悪循環が生じること。

◎リモデリング予防こそが、心不全・心筋梗塞二次予防の要点です。


■心筋細胞の変化
細胞肥大
<マクロ>
後負荷=血圧上昇
⇒収縮期の壁ストレス↑ 
心筋が縦に増殖=厚くなる中心性肥大
前負荷=volume overload
⇒拡張期の壁ストレス↑
心筋が横に増殖=内腔が拡張する遠心性肥大

<ミクロ>
●機械的刺激、NE/アンギオテンシンⅡ、炎症性サイトカイン、成長ホルモン、活性酸素
心筋細胞の遺伝書き換え
心筋細胞肥大(ミトコンドリア増殖、筋繊維増殖、最終的に細胞小器官破壊)
⇒胎児性遺伝子発現、通常の遺伝子発現↓(fetal gene program
⇒心筋細胞機能障害


興奮-収縮連関の変化
・不全心筋細胞
⇒細胞内Ca↑+Caがなかなかはけない
 …詳細は複雑なため略
心拍数が多いとき、十分に収縮できない
※通常は、心拍数が多い程心拍出量 (=心拍数×一回拍出量)が増えるが、心不全の場合そうでもないということ。


■心筋変性

心筋
・炎症、虚血、NE↑やRAAS系↑、活性酸素
⇒心筋細胞のネクローシス、アポトーシス、オートファジー
⇒心筋量減少

細胞外基質
・同様のトリガー
⇒小繊維合成/分解↑、cross-linking変化など
 …詳細は複雑なので略
⇒①壁の再配置による左室拡大、菲薄化
 ②左室収縮のdyssynchronyによる収縮不全


■左室構造の変化

・薄くなる+球形に近くなる⇒縦方向への負荷が増大
・LV拡張自体が収縮に必要なエネルギーを多くする
・壁ストレス⇒特定の遺伝子活性化(アンギオテンシンⅡ、TNEαなど)
・拡張末期圧高い⇒心内膜下虚血、活性酸素↑
・拡張により乳頭筋が引っ張られ、僧帽弁閉鎖不全を起こす⇒さらに左室前負荷を増やす
※これらにより悪循環となる



参照 Brawnwald 

Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 2-Volume Set, 11e