★血行再建の目的は、予後改善と症状改善の2目的あり、適応が異なる。


■生命予後改善を目的とする血行再建の適応
●LMT病変(50%以上の狭窄)

Class 1

CABG

Class 2a

PCI:SIHDで、PCIリスク少なく、CABGリスク大きい場合

 ⇒SYNTAX22、病変がosか本幹、STS5%など

PCIUA/ NSTEMICABGの適応でない場合

PCISTEMITIMI gade3未満であり、すぐにできる場合

Class 2b

PCI:SIHDで、PCIリスク中等度、CABGリスク中等度の場合

 ⇒SYNTAX33、病変がbifurcationSTS>2%など

Class 3

PCICABGのよい適応、PCIが解剖的に難しい場合


●LMT以外の病変

Class 1

CABG:主要3枝すべての70%以上狭窄、LAD近位部+1枝病変

CABGPCI1枝の虚血によるCPA蘇生後

Class 2a

CABG:主要2枝の70%以上狭窄に加え、以下のいずれか

 ・重度虚血所見:負荷試験で高リスク or 心筋20%以上のdefectなど

 ・責任血管が、広範囲の生存心筋を栄養している

CABGEF35-50%で主要2 or LAD近位部病変

CABGLAD近位部病変で内胸動脈グラフト使用可能な場合

CABG:複雑な3枝病変でCABGの良い適応(SYNTAX>22など)

CABG:糖尿病患者の多枝病変で左内胸動脈グラフトをLADに使える場合

Class 2b

CABGLAD近位部を除く主要2枝病変で重度の虚血所見がない場合

CABGSIHDEF<35%の場合

PCI2-3枝病変、もしくはLAD近位部の1枝病変

PCI or CABGCABG既往があり広汎前壁虚血が疑われる場合

Class 3

PCI or CABG:以下の場合

 ・狭窄が有意でない:狭窄70%以下、FFR>0.8、虚血所見が軽度

 ・LCxまたはRCAのみの病変



■症状改善を目的とする血行再建の適応

Class 1

PCI or CABG1枝以上の有意狭窄で、内服薬で症状control不良の場合

Class 2a

PCI or CABG1枝以上の有意狭窄で、内服薬使用が難しい場合

PCICABG既往のある1枝以上の有意狭窄で、内服薬で症状control不良の場合

CABG3枝病変かつCABGの良い適応(SYNTAX>22など)

Class 2b

PCICABG既往のある1枝以上の有意狭窄で、PCI不適で、内服薬で症状control不良

CABG時に経心筋的レーザー血行再建を併用:graftしても還流不良の心筋ある場合

Class 3

PCI or CABG:狭窄が解剖的、又は生理的基準を満たさない場合

 ・50%以上(LMT70%以上)の狭窄

 ・FFR0.8



■用語
●エビデンスレベル
Class1:その治療をすべき
Class2a:その治療をするのは合理的
Class2b:その治療を考えてよい
Class3:その治療をすべきでない

●略語

SIHD(stable ischemic heart disease):安定している虚血性心疾患
STEMI:ST上昇型心筋梗塞
UA:不安定狭心症
NSTEMI:非ST上昇型心筋梗塞

●スコア、検査

SYNTAX score:冠動脈病変の複雑性を表すスコア
 ⇒http://www.syntaxscore.com/
STS score:開胸手術のリスクを表すスコア
 ⇒http://riskcalc.sts.org/stswebriskcalc/#/
TIMI flow grade:冠動脈の血流の良さのgrade
 ⇒PCI中のslow flow;機序、予後、治療、予防法
FFR(functional flow reserve):冠動脈内の圧力の比


参照 ACCF/AHA/SCAI Guideline for Percutaneous Coronary Intervention: Executive Summary 2011