★SU薬はベースが足りないとき、速効型は食後高血糖を是正したい時。

■SU薬(スルホニル尿素)
●種類

グリメピリド;アマリール
 …第3世代。インスリン抵抗性改善作用もあり、基本これ。
グリクラジド;グリミクロン、グリミクロンHA
 …第2世代。アマリールと比較し効果が弱く、それを期待して使われうる。
  (アマリール使う前段階など)
・グリベンクラミド;ダオニール、オイグルコン
 …第2世代。最も強力なSU薬で、低血糖を来しやすい+心臓に悪いという報告あり

●機序

膵β細胞のATP依存性Kチャネルを阻害
 …糖取り込みでATP↑、チャネル活性化し細胞内Kを細胞外へ輸送している
⇒Kが細胞内に溜まり、静止膜電位↑
⇒ある程度電位が上がると、電位依存性Caチャネル開口
⇒Caが細胞内に流入
⇒インスリン分泌
肝臓での糖新生も阻害
⇒夜間低血糖となりうる

●特徴、使い方

・2型DMで、インスリン抵抗性<分泌低下 だが、インスリン依存で無い時に使用
・ほぼ24時間作用するため、1日1回の服用で良い
・速効型インスリン分泌促進薬と併用はしない
○指標
・インスリン依存(インスリン必要)
…血中CPR:空腹時 0.5ng/mL未満/食後2時間 1.0ng/mL未満、蓄尿中CPR:20μg/日未満
・インスリン分泌能残存(=SU薬有効)
…血中CPR:空腹時 1.0ng/mL以上/食後2時間 2.0ng/mL以上、蓄尿中CPR:30μg/日以上
※CPR:Cペプチド
・非肥満:インスリン分泌能低下であることが多い

●効果
HbA1cを1-2%低下させる
・心臓病患者の予後を悪化させるという報告もあるが、controversial
実際は、心臓病患者でもアマリールが使える内は使う
 …皆インスリンになってしまうから

●注意/副作用

緩徐進行1型DMの場合、早期のインスリン導入が望ましい
 …抗GAD抗体持続陽性でスクリーニングする
・長期の血糖高値を是正する場合、網膜症の治療を行いながら徐々に治療する
 …急激な血糖降下は網膜症悪化や網膜出血を来しうるため
遷延する低血糖に注意
⇒リスク↑:運動後、食事スキップ、用量が多い、腎/心機能障害、消化器疾患、栄養状態が悪い、アルコール多飲、サリチル酸/スルホン酸/フィブラート系/ワーファリン併用時
・他の稀な副作用:嘔気、日光過敏、肝機能障害
 

■速効型インスリン分泌促進薬
●種類

・ミチグリニド;グルファスト
・レパグリニド;シュアポスト
 …基本的にどちらか。グルファストの方が血糖下がる印象。
・ナテグリニド;スターシス、ファスティック
 …あまり出番が無く、使われない
 
●機序
・SU薬とは違う受容体に作用するが、ほぼ同じ機序
 …基本的には、膵β細胞のATP依存性Kチャネルに作用、インスリン分泌↑

●特徴、使い方
食直前に飲み、すぐ吸収/効果発現/消失する
⇒食後高血糖に効果的
単剤でもいける
インスリンと併用したりする(SUは併用しない)
 …アマリール+グルファストや、30mix 2回打ちで昼食後を下げたい時など
・SU薬とは併用しない


●副作用

・低血糖
・腎障害で効果遷延する
…ナテグリニドは肝代謝だが、腎臓から排泄される代謝産物が血糖下げる

 
参照 UpToDate, 糖尿病専門医研修ガイド