★微小循環障害が原因だと考えられている、予後良好な安定狭心症

■Syndrome Xの定義

労作性の狭心痛があり、負荷心電図でST低下を認めるが、CAG上有意狭窄がなく、かつ攣縮も誘発されないもの
⇒この内微小循環障害があるものを、microvascular anginaという

●診断
・労作性狭心痛あり
・冠動脈造影にて30%以上の狭窄なし
 ⇒FFR, IMR, CFR測定すべき;FFRは保たれ、IMR, CFRが高くなっていれば微小循環障害
・冠攣縮性狭心症は除外
 ⇒アセチルコリン負荷をすべき
・以下の診断を除外する
 …左室/右室肥大、タコツボ、全身性アミロイドーシス、DMによる微小血管障害


■病態(仮説)
①微小循環障害による虚血

内皮細胞障害心臓交感神経系の異常冠動脈小血管の異常などによると考えられている
…現在微小循環の検査手段が乏しく、正確に機序を推測できていない
⇒CAGでのmyocardial blush grade, NOやエンドセリン-1の異常、血管拡張薬への反応性低下
 β遮断薬が効く
 冠動脈に石灰化があり、狭窄が過少評価されている可能性
などが根拠となっている

②疼痛への感受性↑
・ドブタミンなどによる負荷時に、壁運動異常や血流低下は認めないが、疼痛が生じる
 +右心内でのカテーテル操作だけで疼痛が生じる
⇒このような人は、疼痛の閾値が低く、それが胸痛の病態となっている可能性
…原因は、自律神経の異常(交感神経が優位)、内因性オピオイド活性低下など


■治療
β遮断薬が最も症状コントロールに有効。Ca拮抗薬ニトログリセリンも次に有効。
⇒ACE阻害薬、I-アルギニン(NO合成に必要なアミノ酸)、ホルモン補充療法(閉経後女性)、シルデナフィル(PDE5阻害薬)、運動トレーニングなども有効との報告あり
アスピリン、スタチンに関するエビデンスはない

・基本的に予後良好な疾患
まず、疼痛時ニトロ舌下+運動トレーニングによりQOL改善を計るとよい
⇒1ヶ月経っても症状残存する場合、β遮断薬から開始していく


参照 UpToDate