★はっきりと決まった基準はなく患者ベースで決めるべきだが、ハイリスクの場合ステロイド使用を考慮する。

■抜管前の確認事項

エアウェイの確保が可能なことを確認
意識状態よい;GCS<8, 指示動作可能
が十分可能;咳嗽時のpeak expiratory flow>60ml/min
痰の量が少ない;サクションを1時間に複数回必要としない
 ※絶対的な基準はない
⇒上記の内、複数問題ある場合は再挿管になる可能性がはっきり高い

エアウェイが十分開いている事を確認
 =抜管後喉頭浮腫が問題とならない事を確認
リスク;36時間~6日以上の挿管、80歳以上、チューブが太い(男性で8.5以上、女性で7.5以上)、チューブが喉頭径の45%以上、APACHEⅡスコア>12、GCS<8、挿管時の損傷あり、女性、喘息の既往、挿管時の固定が甘い、挿管時の鎮静が甘い、誤嚥あり、経鼻挿管 など
カフリーク テスト
⇒バルーンをデフレート、聴診器で喉頭周囲にエアの通過音が聴取されない場合
 リークしている量が110ml以下、若しくはVTの12-24%以下の場合
⇒抜管後のstridor聴取を、感度15-85%、特異度72-99%で予測
 カフリークあれば、基本的に抜管は問題ない
カフリークが無くとも、無事に抜管できる場合がほとんど
 …そもそも再挿管は12-14%程度の頻度
⇒カフリークが減弱している場合、少し慎重な対応を考慮する(ステロイド投与など)

●自己抜管(挿管患者の3-12%)
・再挿管のリスクは50%程度と非常に高い;特に12時間以内
 +再挿管自体も難しくなる
基本的にすぐ再挿管を考慮する
=積極的なサクションで経過観察できる患者は少ない
 …状態安定し、酸素必要量が少なく、エアウェイの確保が可能でかつ十分に開いている患者


■抜管前ステロイド投与
・リスクの高い患者で、ステロイドを複数回投与すると再挿管、stridor減ったとの報告あり
・色々なプロトコルがあるが、
 メチルプレドニゾロン20mgを4時間おきに4回投与して抜管
 メチルプレドニゾロン40mgを抜管4時間前に1回投与
などが推奨される
リスクの高い患者に限定して行う事


■抜管後の管理
積極的な酸素化エアウェイクリアランスにて再挿管を防ぐ事が重要
・十分な酸素化;ほとんどの患者は通常の酸素投与で十分。必要ならnasal high flowなど
 ※COPD等ベースの呼吸状態が悪い患者はNPPVを考慮する
 ⇒抜管後に呼吸状態が悪化してからNPPVは有害であり、再挿管の適応である事に注意
・エアウェイクリアランス;サクション、気管支拡張薬、利尿薬の使用


参照 UpToDate