★PSVTの鑑別ですが、どんなリエントリー回路かを考えると、違いがわかります。しかし〇〇っぽいとは言えますが、実際はEPSをやってみないとわかりません。

◎不整脈の先生がnarrow QRS頻拍の心電図を見て議論していますが、なにを考えているのでしょうか。わかりやすさを重視して説明して見ました。


■頻度の高いPSVT
●正方向性AVRT(房室回帰性頻拍)

・心房と心室の間にある、副伝導路(Kent束など)を原因とします。
 …副伝導路は伝導が早いです

「心房>房室結節>心室>副伝導路>心房>…」とリエントリー回路を形成します。
心室収縮の後、すぐに心房収縮します
QRS波の後に逆行性P波がきます(90msec以上離れます)
 =逆行性P波が見えることが多いです

・通常、頻脈時に心拍数がかなり速いです。180bpmとか。


●通常型AVNRT(房室結節回帰性頻拍)

房室結節二重伝導路を原因とします。
 …房室結節周囲に、心房と房室結節をつなぐ伝導路が2本あるということです。
 ⇒片方の伝導は速く(fast pathway)、片方は遅いです(slow pathway

「心房>slow pathway>房室結節>fast pathwayと心室>fast pathwayから心房へ>…」
心室収縮の最中に心房が収縮します
QRS波の中に逆行性P波がきます
 =S波に隠れ、はっきりと逆行性P波を特定できないことが多いです(偽性S波

・頻脈時にも、脈はそれほど速くなりません。130bpmとか。
※しかし、これは例外があります。lower common pathwayです。
⇒slow pathwayとfast pathwayからなる回路がどれほど大きいか、という問題です
⇒大きければ周期は長くなるので、脈拍数が少なめになります
⇒lower common pathwayがあると、回路が小さくなるので、脈拍数が多めになります


■稀な他のAVRT
●逆方向性AVRT

・逆に、「心室>房室結節>心房>副伝導路>心室>…」と回旋します。
心房収縮の後、すぐに心室が興奮します
 +心室は副伝導路のあるところから興奮するので、wide QRSとなります
 (例外副伝導路が中隔=His束近傍にある場合は、narrow QRSとなります)
⇒ですから、QRS波後のP波が来るまで時間がかかります
 =long R-P'

●副伝導路間AVRT
「心房>副伝導路>心室>副伝導路>心室>…」と回旋します。
非常に速い頻拍となります。
・逆方向性と同じく、wide QRS頻拍となります。


■稀な他のAVNRT=非通常型AVNRT
①fast-slow型

「心房>fast pathway>房室結節>slow pathwayと心室>slow pathwayから心房へ>…」
房室結節から心房までかかる時間が長くなります
⇒QRS波からP波が来るまで時間がかかります
 =long R-P'

②slow-slow型
・全部slow pathwayですが、fast-slow型のslow pathwayよりは伝導速度が遅くないです。
⇒long R-P'まで行かず、QRS波から少し離れた位置にP波がきます。
 (90msec以上です) 


■δ波
●副伝導路があればデルタ波が見えます。WPW症候群です。

・デルタ波とは、
副伝導路が「心房>心室」の伝導速度が早いためQ波の始まりが速くなる現象です
⇒すなわち、PQ間隔の短縮が本質です
 =デルタに見えても、PQ短縮がなければ、デルタ波とは言いません。

●大事なことは、デルタ波は副伝導路の順行性伝導を表すということです。
 …順行性とは、「心房>心室」の伝導のことです。
⇒正方向性AVRTを思い出していただくと、副伝導路を逆行性に伝導しています
⇒デルタ波は副伝導路の存在を表しますが、正方向性AVRTが起きるとは限らないということです
 (WPW症候群の25%は副伝導路の逆行性伝導がありません)

●逆に、デルタ波がなくても正方向性AVRTが生じ得ます
⇒逆行性にしか伝導しない副伝導路がある、ということです
⇒これを、潜在性WPW症候群と言います。
 (正方向性AVRTの1/3は副伝導路の順行性伝導がありません)
 

参照 UpToDate, coronary intervention vol.13 2017