知識の卵

医学のWhy?を解決するブログです。What?も少し触れています。
著者は循環器内科医・疫学者です。

古い箇所など、是非、ご指摘お願い致します。

○薬剤検索

★病棟での検索用。
「商品名(ジェネリック):用量:特徴」 (青が一般名)

■ループ

・ラシックス(フロセミド、オイテンシン)10, 20, 40mg
・ルプラック(なし)4, 8mg
・ダイアート(ダイタリック)30, 60mg
・ルネトロン(ブメタニド)1mg
・アレリックス(なし)3, 6mg

■サイアザイド

・フルイトラン(トリクロルメチアジド、トリスメン、クバクロン、クロポリジン、フルトリア)1, 2mg
・ダイクロトライド(ヒドロクロロチアジド、ニュートライド)12.5, 25mg
 ※ダイクロトライドは販売中止、後発品のみある。
・ベハイド(なし)4mg

■サイアザイド類似

・バイカロン(メフルシド)25mg
・ナトリックス(テナキシル)1, 2mg
・ノルモナール(なし)15mg
・アレステン(なし)150mg

■カリウム保持性利尿薬

・アルダクトンA(スピロノラクトン、メルラクトン、ヨウラクトン、ピロラクトン、アポラスノン、マカシーA、ノイダブル、ラクデーン、ウルソニン、ラッカルミン):遠位尿細管〜集合管のアルドステロン受容体に拮抗
・ソルダクトン(カンレノ酸カリウム)100, 200mg静注
・トリテレン、ジウテレン(なし):アルドステロンとは関係なく尿細管Na, Cl再吸収を抑制
・セララ(なし)25, 50, 100mg:選択的アルドステロン拮抗薬⇒レニンへのnegative feedbackなし

■炭酸脱水素酵素阻害薬

・ダイアモックス(アセタゾラミド、アゾル)250mg, 500mg

■浸透圧性

・イソバイド、イソソルビド(メニレット)70% 20-40ml
・グリセオール(グリセリン、グリマッケン、ヒシセオール、グリセレブ) 200ml, div
・マンニトール(なし)200ml, div
浸透圧性利尿薬の使い分け 心不全には使わない?

■その他

・サムスカ  7.5, 15, 30mg:バソプレシンV2受容体阻害、他の利尿薬が効かない心不全、肝硬変に。


★SU薬はベースが足りないとき、速効型は食後高血糖を是正したい時。

■SU薬(スルホニル尿素)
●種類

グリメピリド;アマリール
 …第3世代。インスリン抵抗性改善作用もあり、基本これ。
グリクラジド;グリミクロン、グリミクロンHA
 …第2世代。アマリールと比較し効果が弱く、それを期待して使われうる。
  (アマリール使う前段階など)
・グリベンクラミド;ダオニール、オイグルコン
 …第2世代。最も強力なSU薬で、低血糖を来しやすい+心臓に悪いという報告あり

●機序

膵β細胞のATP依存性Kチャネルを阻害
 …糖取り込みでATP↑、チャネル活性化し細胞内Kを細胞外へ輸送している
⇒Kが細胞内に溜まり、静止膜電位↑
⇒ある程度電位が上がると、電位依存性Caチャネル開口
⇒Caが細胞内に流入
⇒インスリン分泌
肝臓での糖新生も阻害
⇒夜間低血糖となりうる

●特徴、使い方

・2型DMで、インスリン抵抗性<分泌低下 だが、インスリン依存で無い時に使用
・ほぼ24時間作用するため、1日1回の服用で良い
・速効型インスリン分泌促進薬と併用はしない
○指標
・インスリン依存(インスリン必要)
…血中CPR:空腹時 0.5ng/mL未満/食後2時間 1.0ng/mL未満、蓄尿中CPR:20μg/日未満
・インスリン分泌能残存(=SU薬有効)
…血中CPR:空腹時 1.0ng/mL以上/食後2時間 2.0ng/mL以上、蓄尿中CPR:30μg/日以上
※CPR:Cペプチド
・非肥満:インスリン分泌能低下であることが多い

●効果
HbA1cを1-2%低下させる
・心臓病患者の予後を悪化させるという報告もあるが、controversial
実際は、心臓病患者でもアマリールが使える内は使う
 …皆インスリンになってしまうから

●注意/副作用

緩徐進行1型DMの場合、早期のインスリン導入が望ましい
 …抗GAD抗体持続陽性でスクリーニングする
・長期の血糖高値を是正する場合、網膜症の治療を行いながら徐々に治療する
 …急激な血糖降下は網膜症悪化や網膜出血を来しうるため
遷延する低血糖に注意
⇒リスク↑:運動後、食事スキップ、用量が多い、腎/心機能障害、消化器疾患、栄養状態が悪い、アルコール多飲、サリチル酸/スルホン酸/フィブラート系/ワーファリン併用時
・他の稀な副作用:嘔気、日光過敏、肝機能障害
 

■速効型インスリン分泌促進薬
●種類

・ミチグリニド;グルファスト
・レパグリニド;シュアポスト
 …基本的にどちらか。グルファストの方が血糖下がる印象。
・ナテグリニド;スターシス、ファスティック
 …あまり出番が無く、使われない
 
●機序
・SU薬とは違う受容体に作用するが、ほぼ同じ機序
 …基本的には、膵β細胞のATP依存性Kチャネルに作用、インスリン分泌↑

●特徴、使い方
食直前に飲み、すぐ吸収/効果発現/消失する
⇒食後高血糖に効果的
単剤でもいける
インスリンと併用したりする(SUは併用しない)
 …アマリール+グルファストや、30mix 2回打ちで昼食後を下げたい時など
・SU薬とは併用しない


●副作用

・低血糖
・腎障害で効果遷延する
…ナテグリニドは肝代謝だが、腎臓から排泄される代謝産物が血糖下げる

 
参照 UpToDate, 糖尿病専門医研修ガイド 

★心血管イベントをかなり抑制する可能性あるが、なかなかコンプライアンスが良くない。

■機序

・アルファグルコシダーゼ(αGI)
 …炭水化物の二糖を単糖へ分解する、小腸の消化管酵素
  マルターゼ、スクラーゼ、αデキストリナーゼなどが含まれる
⇒これを用量依存的に阻害
⇒糖の吸収を遅くする
インスリンが効果的に効くようになり、食後血糖の上昇を防ぐ
※このため、必ず毎食直前に服用する
 ⇒コンプライアンスが悪い

■特徴
●種類

・アカルボース;グルコバイ
・ボグリボース;ベイスン
・ミグリトール;セイブル
セイブルのみ、小腸上部で血中に吸収され、腎臓で代謝される

●適応

・食後高血糖の患者
境界型糖尿病糖尿病への進展抑制という意味
 …ベイスン0.2mgのみ

●禁忌、慎重投与

・開腹手術後、イレウスの既往;下記副作用により増悪のおそれ
・腎機能障害;セイブルのみ
・全身状態が悪い患者

●副作用

鼓腸、放屁
 …上部小腸で吸収されなかった糖が大腸へ行く
 ⇒腸内細菌により発酵され、腸内ガス貯留することによる
※少量から漸増することで、発生を抑える事ができる
・下痢
・肝機能障害


■効果

・食後血糖を63、HbA1cを0.4-0.9%下げる、という研究あり
・脂質異常を改善するという報告もあるが、controversial
・心血管イベントの発生をかなり抑える、とした大規模研究(STOP-NIDDM
 …アカルボースの1429名の研究。心筋梗塞のHR 0.09
 ⇒予想外の良い結果だったため、更に検証が必要とのこと


参照 UpToDate, http://www.igaku.co.jp/pdf/1502_tonyobyo-02.pdf

★血糖降下作用も副作用もマイルド、長期的な効果はまだ不明なので、基本的に単剤では用いず多剤に併用するもの。

■種類と売り

リナグリプチン(トラゼンタ);代謝を何も考えなくて良い
テネリグリプチン(テネリア)
サキサグリプチン(オングリザ)
アログリプチン(ネシーナ)
シタグリプチン(ジャヌビア、グラクティブ)
ビルダグリプチン(エクア)
アナグリプチン(スイニー);安い

●それぞれの違い

 

用量

投与法;注意、禁忌

トラゼンタ

5mg 1

なし

テネリア

20-40mg 1

重度肝不全/心不全/ope/QT延長で慎重投与

オングリザ

2.5-5mg 1

重度腎障害で1/2用量、ope後、cP450阻害で慎重投与

ネシーナ

25mg 1

重度腎障害で1/4、腎障害で1/2用量、心不全で慎重投与

ジャヌビア/
グラクティブ

50-100mg 1

重度腎障害で禁忌、腎障害で1/2用量、
ope/高齢者で慎重投与

エクア

100mg 2

重度肝障害で禁忌、腎・肝障害/心不全/ope後で慎重投与

スイニー

200-400mg 2

重度腎障害で1/2用量

種類間で作用の差はないので、投与法で使い分ける

※肝排泄はトラゼンタとテネリア、トラゼンタは代謝をほぼ受けずに排泄されるため、慎重投与がないという。


■機序

GLP-1栄養に反応し小腸から分泌される
…膵島からのグルコース依存性インスリン分泌を促進する
 胃からの排泄を遅延させる
 食後の不適切なグルカゴン分泌を阻害
 食事量↓
GLP-1はDPP-4により不活性化される
 …DPP-4はほとんどの細胞表面で発現されている酵素
⇒DPP-4阻害薬はGLP-1活性化を介して血糖降下


■効果

●血糖降下
HbA1cを0.7-0.8%程度下げる;DPP-4阻害薬の種類、用量で差は無い
●心血管系への影響
心血管疾患予防効果があるか、現時点では不明
・一部の薬剤に心不全入院率が上がる、というデータもあるが、真偽は不明
 ⇒心不全で慎重投与となっている


■副作用

・よくあるもの;頭痛、鼻咽頭炎、上気道炎
・関連する可能性あり;免疫機能低下、膵炎
 ⇒データは不十分
・肝酵素上昇、皮疹を起こす可能性あり
 

参照 各社HP、UpToDate 

★メトホルミンは、基本的に2型糖尿病患者の第一選択。

●種類
・メトホルミン

 …商品名:メトグルコ、メルビン、メデット、グリコラン
・ブホルミン
 …商品名:ジベトス、ジベトンS
※ブホルミンはほとんど使われない

●機序
①肝臓での糖新生を抑制
 …mitochondrial GDPという酵素を阻害
②筋肉での糖取り込みを促進
 …AMPキナーゼ活性化
 ⇒GLUT4が細胞膜へ移動;骨格筋、心筋、脂肪細胞
 ⇒細胞内へ糖取り込み
③食事量、体重がやや↓

●特徴

安い
・膵臓を叩かずにインスリン抵抗性を改善させる、良い薬
太っている2型糖尿病患者に使いたい
 ⇒やせていても使える
※1型DMはどの糖尿病薬も保険適応ない

●効果

・単剤でHbA1c 1.5%程度下げる+心臓病予防効果あり
TG, LDLも下げる(脂質異常も改善しうる)
 …AMPキナーゼ活性化の効用
・癌のリスクを減らすかもしれない

●使い方

250mg 2T2xか3T3xから始める
⇒外来毎に、250-500mgずつくらい増量する
最大2250mgだが、ふつう単剤で1500mgくらいまで増量したら多剤併用を考える

●副作用

・用量依存的に副作用が出現する印象
・頻度が多いのは下痢、嘔気など消化器症状
・内服時の造影剤使用で乳酸アシドーシスの報告あり
 ⇒造影剤使用の前後48時間以上、内服中止する必要あり
 ⇒造影剤使用の多い科では、使用を避けられがち
※乳酸アシドーシスとなる機序
⇒参照:造影剤使用+メトホルミンで乳酸アシドーシスとなる機序、背景

●禁忌、使うべきでない患者

・腎障害:男性Cre≧1.3, 女性Cre≧1.2, 透析
  …eGFR>60なら安全、それ以下は投与控えることを検討するべき
・肝障害:AST, ALTが正常の2.5倍以上
・多量飲酒者
・心不全
・急性期疾患:感染、手術前後、ショック、脱水、外傷
・高齢者(75歳以上)、寝たきり、全身状態悪い患者
 …上記疾患になりやすいため
乳酸アシドーシスになりそうな病態、という基準


参照 メトグルコ添付文書、UpToDate

★病棟用。

■換算式

・1γ=1μg/kg/min
  =3.6mg/h(体重60kgの場合)

■循環作動薬

①ノルアドレナリン NOA 1mg/1ml/A

●通常0.03〜0.2γ
・1A+生食27ml ⇒ 1ml/hで0.01γ(体重60kg)
・3A+生食100ml ⇒ 1ml/hで0.01γ(50kg)
5A+生食45ml ⇒ 1ml/hで0.033γ(50kg), 0.028γ(60kg)


②アドレナリン(ボスミン)1mg/1ml/A

●通常0.01〜0.2γ:他のカテコラミンでだめな時、最終手段として使う。
投与法はNOAと同じ


③ドブタミン DOB(ドブトレックス、ドブポン)100mg/5ml/A

通常1〜5γ、最高20γ:エビデンスはあまり無いが、3γくらいで腎保護に使うこと多い。
3A+生食35ml ⇒ 1ml/hで2γ(50kg)、1.67γ(60kg)
・5A+生食25ml ⇒ 1ml/hで2.8γ(60kg)

・ドブトレックスキット600mg
…1ml/hで1γ(50kg)、1.2ml/hで1γ(60kg)


④ドパミン DOA(イノバン、プレドパ、イブタント、カコージン、カタボン、カバンス、クリトバン、ツルドパミ、マートバーン、ヤエリスタ)100mg/5ml/A

●通常1〜5γ、最高20γ
投与法はDOBと同じ

・イノバン0.3%シリンジ
 …150mg/50ml ⇒ 1ml/hで1γ(50kg)、0.84γ(60kg)
・プレドパ600mg
 …1ml/hで1γ(50kg)、1.2ml/hで1γ(60kg)


⑤イソプロテレノール ISP(プロタノール)0.2mg/1ml/A

0.02〜0.2γ:純粋なβ刺激薬。HR上げたい時など。
5A+生食45ml ⇒ 3ml/hで0.02γ(50kg)


⑥ミルリノン(ミルリーラ)10mg/10ml/A

〜1γ PDE阻害薬=心収縮↑+末梢血管拡張:心筋酸素需要増やさない、血圧低下することあり
原液 ⇒ 1ml/hで0.33γ(50kg)

ref: 


■降圧薬

①ニカルジピン(ペルジピン、ニカルジピン、ニスタジール)10mg/10ml/A

通常0.5〜10γ:使いやすい降圧薬。解離や心外術後など。
原液 ⇒ 3ml/hで1γ(50kg)
    ⇒ 3ml/hあたりから始め、15ml/hまで増量可


②ニトログリセリン(ミリスロール、ミオコール、ニトログリセリン)5mg/10ml/A

通常0.5〜5γ:2分くらいで効く。血管拡張作用あり、心筋梗塞や心不全の治療に必須。
原液 ⇒ 6ml/hで1γ(50kg)
    ⇒ 3ml/hあたりから始め、10ml/h程度まで
ニトロは耐性ができるため、長期間(48時間以上程度)用いない
ref: 
ref: 
ref: 


■冠動脈拡張

①ニコランジル(シグマート、ニコランジル、シルビノール)12mg/V
●選択的冠動脈拡張作用。
4V+生食48ml ⇒ 3ml/hで1γ(50kg)
         ⇒ 基本的に2ml/h


②Ca拮抗薬(ヘルベッサー)50mg/V

●0.3-1γ:スパズム予防、1-5γ:心拍数↓、5-15γ:降圧
2V+生食50ml ⇒ 1.5ml/hで1γ(50kg)
※今や普通使わない(スパズム予防にはミオコールやCa拮抗薬内服とする)


■その他
①ハンプ 1000μg/V

●0.0125〜0.025γで開始。あまり増やしても効果は変わらない。
1V+5%グルコース50ml ⇒ 3ml/hで0.02γ(50kg)
ref: 


②オノアクト 50mg/V
●1γで開始、〜5-10γ:β1選択的阻害:心不全+心房細動でレートを下げたい時。
1V+生食50ml ⇒ 3ml/hで1γ(50kg)
15分程度で1γずつup、HR<110となったら止める+48時間以上使わない
⇒但しレートの下がりはキレが悪い印象。
ref: 
ref: 


参照 ICU/CCUの薬の考え方、使い方、添付文書など

★病棟での検索用。2014年11月時点。
「商品名(ジェネリック):用量:特徴」 (青が一般名)


■抗凝固薬
・ワーファリン(ワルファリン、アレファリン、ワーリン)0.5, 1, 2, 5mg
<NOAC>
・プラザキサ 75, 110mg:直接トロンビン拮抗薬(Ⅱa, トロンビン-TM複合体阻害)、腎排泄80%、1日2回内服
・イグザレルト 10, 15mg:Ⅹa阻害薬、腎排泄65%、1日1回内服
・エリキュース  2.5, 5mg:Ⅹa阻害薬、腎排泄20%、1日2回内服


■抗血小板薬
・バイアスピリン(アスピリン腸溶錠、ゼンアスピリン)100mg:COX1阻害
・パナルジン(チクロピジン、チクピロン、ニチステート、マイトジン、パナピジン、ピエテネール、ソロゾリン、ファルロジン、ジルベンダー、パチュナ、ヒシミドン)100mg:ADP受容体阻害、cAMP↓
・プラビックス  25, 75mg:ADP受容体阻害、cAMP↓
・ペルサンチン(ジピリダモール、アンギナール、ペルミルチン、ヨウリダモール、サンペル)12.5, 25, 100mg:PGI2作用・放出↑、TXA2合成↓により、両者のバランスをとる
・プレタール(シロスタゾール、シロシナミン、プラテミール、プレトモール、ホルダゾール、ファンテゾール、コートリズム、グロント、ラノミン、シロスレット)50, 100mg:ホスホジエステラーゼ3(PDE3)阻害
・プロサイリン、ドルナー(ベラプロスト、ベルナール、プロスタリン、プロルナー、ドルナリン)20, 40μg:プロスタサイクリン受容体刺激、アデニル酸シクラーゼ活性化
・プロレナール、オパルモン(リマプロストアルファデクス、リマルモン、ゼフロプト、オプチラン)5, 10μg:PGE1製剤
・アンプラーグ(サルポグレラート)50, 100mg:5-HT2(セロトニン)受容体阻害
・ロコルナール(トラピジル、セオアニン、アンギクロメン、カルナコール)50, 100mg

※参照 COX, PDEと血小板の関係:抗血小板薬いろいろ ★血小板凝集の機序

★病棟での検索用。2014年11月時点。
「商品名(ジェネリック):用量:特徴」 (青が一般名)

■脂質異常症治療薬

<スタチン>
・クレストール(ロスバスタチン)2.5, 5mg
・メバロチン(プラバスタチン、プラバピーク、メバトルテ、メバリリン、メバレクト、メバリッチ、コレリット、アルセチン、タツプラミン、リダック)5, 10mg
・リバロ(ピタバスタチン)1, 2, 4mg
・リピトール(アトルバスタチン)5, 10mg
・リポバス(シンバスタチン、シンスタチン、リポコバン、リポザート、リポバトール、リポブロック、リポオフ、リポラM、ラミアン)5, 10, 20mg
・ローコール(フルバスタチン)10, 20, 30mg

<小腸コレステロールトランスポーター阻害薬>

・ゼチーア(エゼチミブ)10mg

<フィブラート>

・リピディル(フェノフィブラート、トライコア)53.3, 67, 80, 100mg
・ベザトール、ベザリップ(ベザフィブラート、ベザスター、ベザテート、ベザレックス、ベスタリット、アニベソール、ミデナール)100, 200mg
・リポクリン(なし)200mg
・クロフィブラート、ビノグラック250, 500mg

<プロブコール>

・ロレルコ、シンレスタール(プロブコール、ダウンオイール、サクベルコート、プロスエード、クラフェデン、フッコラート、ライドラース、ワニール、ピヨコール)
<ニコチン酸>
・コトモール、アトミラート、ニコモール、コレキサミン  200mg
<陰イオン交換樹脂>
・コレバイン  500mg
・クエストラン  44.4%

<その他>

・エパデール(イコサペント酸、エパロース、エパフィール、エパラ、エパキャップ、エパデール、エメラドール、クレスエパ、シスレコン、アテロパン、メタパス、メルブラール、ナサチーム、ヤトリップ)300, 600, 900mg:食事からとれるエイコサペント酸(EPA)を抽出したもの
・ロトリガ  2g:食事からとれるEPA、ドコサヘキサエン酸(DHA)を抽出したもの
・エラスチーム(エルモナーゼ)1800mg:エラスターゼ製剤
・ハイゼット(ガンマオリザノール、オルル、γパルトックスン)25, 50mg:小腸からのコレステロール取り込み↓、うつ病改善
・MDSコーワ  150, 300mg

★病棟での検索用。2014年11月時点。
「商品名(ジェネリック):用量:特徴」 (青が一般名)

■Ca拮抗薬
・アダラートC/CR/L、セパミットR(ニフェジピンC/CR/L、ニフェラート、ニフェランタンCR、ニフェスロー、アテネラートC/L、ラミタレートL、シオペルミンL、ニレーナL、ヘルラートL、キサラートL、トーワラートL、コリネールL、エマベリンL、カサンミルS、カサンミル、アタナール)5, 10, 20, 40mg
 ※C: カプセル, R: retard, CR: controlled release, L: long acting
・アテレック(シルニジピン)5, 10, 20mg
・ノルバスク、アムロジン(アムロジピン)2.5, 5, 10mg
・カルスロット(マニジピン、マニカロット、カオルトーン、カルバジン、ジムロスト)5, 10, 20mg
・ニバジール(ニルバジピン、ニルジラート、トーワジール、ナフトジール)2, 4mg
・カルブロック(アゼルニジピン)8, 16mg
・コニール(ベニジピン)2, 4, 8mg
・バイロテンシン(ニトレンジピン、ニレナール、ニトレナール、ニトプレス、ニトレジック、ニルジピン、エカテリシン、バロテイン、ダウンテンシン、コバテンシン、ドスペロピン、シェトラゾーナ)5, 10mg
・ランデル(なし)10, 20, 40mg
・ペルジピン(ニカルジピン、ニカジルス、ニコデール、ニカルジレート、ニスタジール、アポジピン、ピルジピン、サリペックス、イセジピール、コポネント、ペルジピン、ツルセピン)10, 20, 40mg


■ARB

・ディオバン(バルサルタン)20, 40, 80, 160mg
・ニューロタン(ロサルタン)25, 50, 100mg
・ブロプレス(カルデサルタン)2, 4, 8, 12mg
・ミカルディス(テルミサルタン、テルマ)20, 40, 80mg
・オルメテック(オルメサルタンメドキソミル、オルメトール)10, 20, 40mg
・アバプロ、イルベタン(イルベサルタン)50, 100, 200mg
・アジルバ(アジルサルタン)20, 40mg


■ACE阻害薬

・タナトリル(イミダプリル)2.5, 5, 10mg
・レニベース(エナラプリル、エナリン、エナラート、レノペント、レニベーゼ、レニメック、レビンベース、ファルプリル、シンベノン、スパシオール、セリース、ラリルドン、)2.5, 5, 10mg
・アデカット30mg
・ロンゲス、ゼストリル(リシノプリル、ロコプール)5, 10, 20mg
・インヒベース(シラザプリル、シラザベース、インヒロック)0.25, 0.5, 1mg
・コナン(キナプリル、アキュプリル)5, 10, 20, 40mg
・エースコール(テモカプリル)1, 2, 4mg
・コバシル(ペンドプリル、ペリンシール)2, 4mg


■α1遮断薬

・カルデナリン(ドキサゾシン、ドナシン、カルバドゲン、カルメゾシン、カズマリン、カルドナン、タツゾシン、アルフロシン)0.5, 1, 2, 4mg:これのみ前立腺肥大への適応なし(高血圧のみ)
・エブランチル15, 30mg
・バソメット、ハイトラシン(テラゾシン、テラプレス)0.25, 0.5, 1, 2mg
・ミニプレス(プラゾシン、ダウナット)0.5, 1mg

■α2作動薬

・アルドメット(メチルドパ、ユープレスドパ)125, 250mg

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