知識の卵

医学のWhy?を解決するブログです。What?も少し触れています。
著者は循環器内科医・疫学者です。

古い箇所など、是非、ご指摘お願い致します。

循環器主要論文と感想

★Optimal Cutoff Levels of More Sensitive Cardiac Troponin Assays for the Early Diagnosis of Myocardial Infarction in Patients with Renal Dysfunction;Circulation 2015;131

■Intro

・NSTEMIはトロポニン上昇が診断の決め手になるが、慢性腎不全があると難しい場合がある
 …99パーセンタイル以上のTn上昇はCKD患者の40%にみられる
 (99パーセンタイル以上がMIの診断基準


■Method
・APACEというコホートの中での観察研究
 …腎機能障害の有る無しで、急性心筋梗塞診断に至った患者の初療時のTn値を比較
 …eGFR<60をCKD患者と定義
・18歳以上で発症12時間以内のACSを疑わせる症状の患者を対象
透析は除外
⇒腎機能正常2366人、腎機能低下447人
7種類のアッセイでTnを確認
 +その他所見を合わせて、2人の循環器内科医が診断を確定(不一致の場合3人目が確定)
⇒退院後、3,12,24ヶ月間電話でフォロー


■Result
●患者背景

・腎機能障害がある患者は、多くの因子で無い患者と異なっていた
・AMIはCKD群で36%、CKDなし群で18%であった

●初療時のTn値
・全てのアッセイでCKD群の方がTnの値が高かった
・一定の割合で、MIの診断でなかった人もTnが99パーセンタイル以上の値であった
 …アッセイ毎に12-71%まで

●eGFRとTn値の関係
r=-0.448〜-0.222で逆相関の関係にあった
・TnTの方がTnIより相関が強かった

●診断の正確性
AUCで0.87-0.893時間後値では0.91-0.95);アッセイ間で差はなし
⇒腎機能が悪い程、AUCが低い傾向
・hsTnは感度が高い(77-98%)が、その分特異度が低かった(32-89%)

●CKD患者のOptimal cut-off(ROC曲線から算出、99パーセンタイル値と比較)

・Abbott-Architect s-cTnI:1倍
・Siemens Ultra s-cTnI:1.2倍
・Beckman-Coulter Accu s-cTnI:0.9倍
・Roche hs-cTnI:2.1倍
・Abbott-Architect hs-cTnI:1.1倍
・Siemens hs-cTnI:3.6倍
・Beckman-Coulter hs-cTnI:2.8倍

●予後
・2年生存率は、CKD患者で79%、そうでない患者で96%
・AMI患者での生存率は、CKD患者で67%、そうでない患者で85%


■感想

・アッセイ毎に具体的なcut-off値を示したのは、具体的で臨床活用しやすい、面白い結果。但し、もともとの母集団は大人数でありそこが重要であるものの、腎機能障害がある患者数は少なく、更にアッセイ毎に7分割されてしまうのが弱点。そこまで人数が多くなければ、cut-off値は参考程度となってしまう。

・また、この値を基準としてNSTEMIと診断してよいのかは疑問。そもそもSTEMIをinclusionしている事が問題。日本では、STEMIは採血結果を待たずに緊急カテとなるのが普通なので、トロポニン値が問題となる事が無いから。

・ただ、そもそも99パーセンタイル値というものが、施設によっても異なる事が問題なのであった。正確なNSTEMI診断なんてできないのは当たり前。ただ、トロポニン値が上限ギリギリで迷う、といったシチュエーションはまれ。AUCで言えば、何より3時間後に再検することが重要。

 
論文:http://circ.ahajournals.org/content/131/23/2041.long 

★Outcomes of Anatomical vs functional testing for CAD;NEJM APRIL,2 2015


■Intro

初発の安定した胸痛の患者は沢山いて、狭心症診断のため負荷シンチ/負荷心電図/負荷エコー(functional testing)をするが、陰性もかなり多い。
coronary CT(CTA)(anatomical testing)は感度が高く、除外に有用。
outcomeについて、この2つを初めて比べた。


■method
安定狭心症が疑われる患者9350人を対象(PROMISE trial)
…45歳以上の男性、50歳以上の女性、かつcoronary riskが1つ以上
⇒CTA群、functional test群にランダム分け
⇒主治医が結果を判断し適切な追加検査、加療
⇒最低1年のfollow up
エンドポイントは2つ
①死亡、心筋梗塞、不安定狭心症による入院、検査の合併症
②カテで有意狭窄なし、放射線被爆量


■結果
●Table1

・患者背景に差はなし。
・検査前確率は53.3%;combined Diamond and Forrester and Coronary Artery Surgery Study model
 …検査するには良い適応ということ

●Table2
・エンドポイント①は有意差なし(両者3.1%)
・エンドポイント②
 カテで有意差なし;CTA3.4% vs Functional4.3%   p=0.02
 放射線被爆に関しては、meanはCTA高いが、medianはFunctionalが高い
・カテーテル検査
 施行;CTA12.2% vs Functional8.1%
 血行再建;CTA6.2% vs Functional3.2%

●Figure2
・エンドポイント①発生率が縦軸、時間経過が横軸
⇒有意差ないことが視覚的にわかる


■感想
感度、特異度だけみるとcoronaryCTの方がfunctional testより有用、と思ってしまいそうだが、どっちでも予後は変わらないですよ、という論文。印象通り。
ただ、coronaryCTの方がカテやる割合が高かった。
つまりどっちの検査を入れてもいいけど、CTAやるとカテやることが多い。コストや手間を考えるとCTAじゃない方が良くて、カテやりたければCTAの方が良いということ。カテやりたい若手には面白いかも。

studyとしては、主治医の判断の部分が気になるけど、大規模であまり異論の余地がないか。
被爆量に関する結果は、あんまり興味なし。 

 
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1415516 

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