知識の卵

医学のWhy?を解決するブログです。What?も少し触れています。
著者は循環器内科医・疫学者です。

古い箇所など、是非、ご指摘お願い致します。

産婦人科・小児

★第一回旋異常⇒前頭位,第二回旋異常の結果は頭位によって変わる。

◎産婦人科には常識ですが、あまり医学生に理解されていない項目です。頂いたコメントをもとに再更新しました。

産婦人科研修ノート (研修ノートシリーズ)


 ⬆︎よく読んでいました。コラムになっていて面白い。
  産婦人科を極めた人のメッセージが特にいいです。編集長の永井良三は循環器の超有名人。


■回旋
・第1回旋:顎をひく
・第2回旋:膣口からみて反時計回りに90度まわる
・第3回旋:顎を引いたのを戻す 

■〇頭位
・後頭位:小泉門(後頭)が先進
・前頭位:大泉門(前頭)が先進

■〇法位
先進部(大泉門or小泉門)が,そうでない方(小泉門or大泉門)の前方か,後方か
ex.前方前頭位
⇒先進部が大泉門で,大泉門が小泉門の前方にある
⇒胎児は,母体の恥骨側を向き,見上げる姿勢
ex.後方後頭位
⇒先進部が小泉門で,小泉門が大泉門の後方にある
⇒胎児は,母体の恥骨側を向き,顎を引いた姿勢

※第1頭位:胎児が母親の右手の方を向いている、第2頭位:その逆
⇒どちらでも問題なく、回旋異常と関係ない


■回旋異常
第1頭位でのはなしです

・第1回旋の異常
⇒顎を引かない
⇒先進部が前頭(大泉門)になる
前頭位

・第2回旋の異常
⇒膣口からみて時計回りに90度回転
⇒①後頭位:顎を引いている
      ⇒母体の恥骨側を向く
       =直腸側で小泉門が先進
      ⇒後方後頭位
 ②前頭位:見上げている
      ⇒母体の恥骨側を向く
       =直腸側で大泉門が先進
      ⇒前方前頭位


※まとめたのが次の表です。

第1回旋

正常

異常

第2回旋

正常

前方後頭位

後方前頭位

異常

後方後頭位

前方前頭位

 

 
■なぜこのようなネーミングか(推測)

内診所見で決めたからだと思います。
・内診で、まず先進部を特定します
…大泉門(ひし形)か、小泉門か(三角形)
⇒これで頭位がわかります
・その先進部が◎の前か後ろか
=前方か後方か
…◎に相当する目印が他の孔

※つまり、内診所見上の胎児の位置を表す用語で、回旋異常とどう関連するかは後付けなので分かりにくくなっているのです。

★カフ有りでも良い。

■小児でカフなしチューブが伝統的に利用されてきた理由

①小児は気道が狭い
 =使えるチューブは必然的に細くなる
カフがあると、内腔はその分さらに細くなる
⇒換気に十分な内径を確保しにくい
②小児で気道の最狭部は声門下(成人は声門)
 +カフを膨らませる事で、粘膜障害がでやすい(だろう)
⇒声門下の粘膜障害
⇒声門下狭窄、窒息のリスクがある


■現在、小児でカフありチューブが推奨される場合もある

●カフありが良い時
誤嚥の可能性が高い時
熱傷
高い圧をかける必要がある時;喘息重積、気管支炎、慢性肺疾患

●カフありで良い根拠、注意点

カフ圧を低めにする
・粘膜虚血を防ぐため
⇒20cmH2Oを上回らないようにする
 …圧力計できちんと測定する
誤嚥が解剖的に防御される
・声門よりも声門下の方が狭いため

※ランダム化試験でカフあり/なしチューブの合併症は同等であることが示された


■小児チューブのサイズ

●カフなし
4+(年齢 ÷ 4)
●カフあり
カフなし − 1:新しい、筒が薄い商品では - 0.5で良い  
※1-8歳の99%で問題ない


参照 UpToDate 麻酔科勤務医のお勉強日記

★副甲状腺、腎、腸が未熟なため。

■正常

・妊娠3期(妊娠27〜40週)より
 …カルシウム、リンが経胎盤的に、胎児に移行する
出生時,胎盤からのCa供給が途絶える
⇒Ca摂取量↓となるが、副甲状腺の機能(PTH分泌)で補完する


■未熟児⇒低Ca血症

①早産、light for dates児
 ⇒副甲状腺の発達が未熟
 ⇒Ca摂取量↓を補完できない
カルシトニン↑
 ※但しこの影響は少ない;参照
③組織異化↑,腎の成熟未熟
 ⇒活性化ビタミンD↓+Na排泄↑
 ⇒高P、低Ca
妊娠3期のCa,P移行がない or 少ない
⑤腸管未熟、ミルクが飲めない
 =Ca,Pの吸収↓


参照 UpToDte

★肺胞上皮細胞成熟+サーファクタント産生促進。

■ステロイドが効く機序

・Ⅰ型、Ⅱ型肺胞上皮細胞の形態的成熟を促す

・Ⅱ型肺胞上皮細胞において、サーファクタント放出を促進する
…ステロイドが細胞に取り込まれる
⇒核内に入り込み、mRNA産生
⇒様々な酵素を合成、リン脂質合成↑
層状封入体にて、リン脂質からサーファクタント合成

・有用な蛋白合成↑
…サーファクタント結合蛋白、肺の抗酸化酵素など


※投与時期

22週だとほとんど期待できない
…上記の変化が起こるには、ステロイドに反応できるだけ成熟している必要あるため
34週以降だと肺成熟しており、ステロイド投与で利益があるとするエビデンスに乏しい

・投与後数時間で効果が出始め、48時間で最高となる、という報告あり


■肺成熟の指標

・1つの検査のみ施行されることが推奨される。
層状封入体数カウント
・層状封入体はサーファクタントのもとで、Ⅱ型肺胞上皮細胞の分泌顆粒と考えられている
⇒サーファクタントの直接計測となる
・簡便で、胎便混入は問題とならない;血液は問題となる

レシチン/ スフィンゴミエリン比
・胎児肺から分泌物がある
レシチンはサーファクタントの主成分であり32週より増加、スフィンゴミエリンはほとんど変わらない
羊水量が測れないため、レシチンの絶対値は当てになれない
⇒レシチン/ スフィンゴミエリン比で考え、2以上で成熟と見なす

③ホスファチジルグリセオール
レシチンより数週間後に上昇し始める(35週程度)
⇒肺胞へのリン脂質拡散を促進する;肺成熟後期の指標
・陽性か陰性かで判断される

サーファクタント/ アルブミン比
・直接サーファクタントを見ており、信頼性高い
・しかし値の幅が大きい+グレーゾーンが大きい
⇒検査法の問題であり、現在改良中。

①-④総じて「成熟している」的中率は高い(95-100%)が、「未成熟」の的中率は低い(30-60%)


参照 UpToDate

★計算ツール→超音波。

■Naegele法

●最終月経が始まった日をx月y日とすると、x-3月y+7日
・28日周期で、14日目に受精したと仮定している
…月経が不規則だと当てにならない
 +2月が28日であること、閏年を計算していない
⇒現在は、計算ツールを用いるのが一般的。

※そもそも、分娩予定日とは分娩が予定されるべき日ではない
最終月経日から280日後の日、というだけ
⇒分娩予定日に分娩する人は4%しかいない

「十月十日」
…日本の伝統的な数え方で、色々な説がある。
月は数えなので、9×30+10=280、という意味など。


■超音波

GS;gestational sac(胎嚢)
・4.5〜5週ではっきりと見え、5.5〜6週で脱落膜が二重に見える(壁側、被包)
・MSD(平均嚢径, mm)+ 30 = 在胎日数
 …±5〜7で一致する。MSD>14だと当てにならない。

CRL;crown-lump length
・7〜10週で正確。
・CRL (mm) + 42 = 在胎日数
 …±3で一致する。CRL<25で使える。

計算ツールを用いた予定日と大きくはなれた時、超音波から換算した予定日を採用する。
 

参照 UpToDate 

★妊娠高血圧症候群の一型で、胎盤血流減少と全身の内皮障害で説明される。

■妊娠高血圧症候群

子癇前症
妊娠20週以降、初発の高血圧+蛋白尿 or 臓器障害
※蛋白尿は必須でない
・子癇は、子癇前症の患者に全般性痙攣が合併した状態
・HELLP症候群は、子癇前症の重症型とも考えられる(議論されている)

②もともと高血圧
・妊娠20週以前より認める高血圧

③もともとの高血圧に子癇前症を合併
・蛋白尿 or 臓器障害の合併か、高血圧コントロールの悪化で判断

④妊娠高血圧
・20週移行に初発する高血圧
・妊娠一過性の高血圧


■子癇前症の経過

妊娠経過中は必ず悪化する
胎盤娩出後(児ではない)、必ず改善する
⇒頭痛が数時間続いたり、蛋白尿が数ヶ月続くことはある
…高血圧は3週で改善していく:最初の2週は、サードスペースから水が戻ることで増悪しうる
※つまり、病態の維持に胎盤が必須、ということ。


■病態
★不明→胎盤血流↓→サイトカインなど→母体の血管内皮障害→様々な臓器障害

らせん動脈形成不全が重要
…通常、栄養膜細胞が子宮筋細胞を浸潤、らせん動脈と子宮動脈がつながり、胎盤と胎児を栄養する
⇒何らかの原因で、栄養膜細胞が子宮筋細胞を浸潤しない
 =深い胎盤形成がされない
※この原因は不明。低酸素や遺伝など考えられている
胎盤血流↓

内皮障害で全て説明される
高血圧血管のトーンのコントロールがつかなくなるため
蛋白尿、浮腫血管透過性亢進による
・凝固傾向:内皮の蛋白発現異常による
・頭痛、けいれん、下腹部痛、胎児発育異常:脳、肝臓、胎盤の血流↓による
※内皮障害の原因は、胎盤よりsFlt-1(VEGFのantagonist)が放出されることが重要。他にも色々なサイトカインが関係する。


参照 UpToDate

★前期破水に臨床的意義がある。
ドイツ語から派生している。

■破水

卵膜の破綻のこと
・自然破水の他、人工破水がある
⇒卵膜を破膜することで陣痛促進される;分娩遷延時に行う
 …但し賛否両論ある

■前期破水 PROM; premature (prelabor) rupture of membrane
陣痛発来前の破水
…この内、37週前の破水をPPROM (preterm PROM)
・原因疾患、妊娠週数に応じて管理する。


■早期破水 EROM; early rupture of membrane
子宮口全開大前の破水
・早期破水の有無により、臨床的判断が変わることは無い
適時破水に対応する用語

■適時破水

・子宮口全開大後の破水
これに相当する英語はない


参照 UpToDate、産婦人科研修の必修知識、産科婦人科用語集

★赤血球多い、酵素未熟、腸内細菌未熟。

■ビリルビン代謝
●ビリルビン産生

赤血球のヘモグロビン破壊か無効造血で80%
・ヘムを含む蛋白(チトクロム、カタラーゼなど)の破壊で20%

●ビリルビン代謝

・Albと結合したビリルビンが肝へ
⇒肝細胞にとりこまれる
肝細胞のUGT1A1により、ビリルビンがグルクロン酸抱合を受ける
⇒抱合されると水溶性となる
 =胆管へ移行しやすい
⇒胆管から腸へ排泄
⇒腸内細菌で分解され、ウロビリン
※非抱合ビリルビンは再吸収、再利用される



■新生児高ビリルビン血症の機序

①新生児は赤血球多い(Htが50~60)
 +寿命が短い(85日)
⇒ビリルビン↑
UGT1A1という酵素が不足している(成人の1%程度);14週かかる
⇒ビリルビンクリアランス↓
腸内細菌が未熟
成人だと細菌の酵素により、抱合ビリルビンがウロビリノーゲンに分解、排泄される
⇒新生児は細菌が少ないため、腸管内に抱合ビリルビンがたまる
⇒新生児の腸管粘膜にあるβグルクロニダーゼにより、抱合ビリルビンが非抱合とされる
非抱合ビリルビンを再吸収(ビリルビンの腸肝循環
⇒ビリルビン↑
 

■新生児黄疸の原因

●産生↑
・血液型不適合、赤血球形態異常、赤血球酵素欠損(G6PD欠損、ピルビン酸キナーゼ欠損、ポルフィリアなど)、敗血症
●排泄↓
・Crigler-Najjar、Gilbert症候群など
●腸肝循環↑
母乳黄疸
母乳に含まれる成分(βグルクロニダーゼなど)により、腸からのビリルビン吸収↑
 UGT1A1欠損と関連があるかも
イレウス
腸内循環↓により、ビリルビン再吸収↑
母乳栄養の失敗
…脱水が生じる;高Na血症にもなる
 ビリルビン代謝↓、腸管循環↑にもなる


参照 UpToDate
更新 2014/9/24 

★期待できる患者は多いが、医療者の負担は大きい。

■VBAC:vaginal birth after C-section

・多くの患者で可能
 …VBAC試みることをTOLAC:trial of labor after cesarean という
施設や担当者によって成功率がかなり異なる
 (大学病院の方が成功率が高い、という報告もあり)
・選択に関して説明する内容がかなり複雑で、現状ではムンテラの仕方で決まる状況が多い
⇒無事分娩できる確率を計算するツールなど出てきている
 (臨床現場では有用性低い)

●VBACで良い分娩率が見込まれる患者

①一度以上経膣分娩したことがある+他の病気がない
②40週以前に有効な陣痛あり
 …自然な発来が良い
児の大きさが正常
 …特に4000g以下
④以前帝王切開となった理由が、今回起きなさそうな場合(児の胎位異常など)
⑤以前の帝王切開で、子宮を低位横切開した

●VBACを選択すべきでない患者
①リスクの高い子宮切開;T字やJ字切開
②子宮離開、子宮破裂の既往
③通常経膣分娩を避けるべき状況;前置胎盤など
施設、医療資源が十分でない時


■帝王切開後妊娠において、経膣分娩トライ(TOLAC) vs 帝王切開(ERCD;elective repeat cesarean delivery)のリスク比較


 

 

TOLAC

ERCD

母体

死亡

0.00%

0.01%

子宮破裂

0.47%

0.03%

子宮摘出

0.17%

0.28%

出血

不明

輸血

0.90%

1.20%

感染

4.60%

3.20%

死亡

0.13%

0.05%

低酸素脳症

0.05%

0.00%

敗血症疑い

5%

2%


・児のICU入室率、Apgar score(5分値)には差を認めない
不完全な研究も多く、数字自体は参考程度。


参照 UpToDate
更新 2014/9/24 

★一次孔、二次孔とも一次中隔のもの。

■房室中隔の形成
・共通心房に総幹動脈が貫入、ができる
⇒稜が心内膜床に向かって発達する
 …これを一次中隔という
 …一次中隔で覆われていない隙間一次孔という
⇒完全に塞ぐ(=一次孔が閉鎖する)(◇)
一次中隔に穴がたくさんでき、癒合する(◎)
 …これを二次孔という
 ※右左シャントを保つため、一次孔が閉鎖する前に二次孔が発生し始める

・一次中隔の右に二次中隔が発生する
二次中隔が二次孔を完全に覆う(●)

・二次中隔に卵円孔が形成される
 …胎児期は右房圧>左房圧なので、卵円孔→二次孔を通って右左シャントが形成される
  ※一次中隔が可動である
 ⇒出生後、肺血管抵抗↓+左房への還流量↑より右房圧<左房圧
 ⇒一次中隔が二次中隔に押し付けられ、癒合する(★)


■発生の不備

①卵円孔開存(PFO)
一次中隔と二次中隔の癒合不全(★の不全)
⇒一時的に右房圧>左房圧となると、血液が卵円孔→二次孔を通る
 =右左シャント
  …収縮期早期で右房圧>左房圧となる
・成人の30%程度
心房拡大に伴うPFOもある
⇒この場合、心房間が常に交通しているため、左右シャントとなる

②房室中隔欠損(ASD)
・中隔に穴があいている
拡張期に左右シャント
⑴一次孔欠損
一次孔が発達しきらない(◇の不全)
⇒二次中隔も、欠損している穴の箇所は塞がない
⇒出生後も一次孔の箇所が塞がっていない
・ASDの15〜20%

⑵二次孔欠損
二次中隔が発育不良で二次孔を防ぎきらない(●の障害)
一次中隔の吸収過多(◎の障害)
二次孔が大きすぎて、二次中隔で覆いきれず、一部卵円孔とかぶる
・ASDの70%

⑶冠静脈洞欠損
・二次孔欠損と機序は同じ
・ASDの1%

 
参照 UpToDate 

★排尿筋と尿道括約筋の協調不全による。
※完全にはわかっていない

●排便異常を伴う排尿・膀胱異常
dysfunctional elimination syndrome, bowel bladder dysfunction

①直腸圧↑
膀胱後壁への圧力↑
⇒排尿筋が過活動
⇒排尿筋と尿道括約筋の協調不全

②排尿筋、肛門括約筋の神経インプットが同じグループ
・便秘によりずっと外肛門括約筋収縮
骨盤底筋の収縮↑
⇒排尿筋収縮↑
⇒排尿筋と尿道括約筋の協調不全
※便秘
副交感神経↑
⇒排尿筋収縮↑ も関与

③骨盤底筋の収縮↑
排尿筋が弛緩しなくなる
⇒排尿筋と尿道括約筋の協調不全

 
参照 UpToDate 

★3週間以上取れない場合、一応疑って精査する。

■へその緒
取れるメカニズムは不明
…梗塞、コラーゲン分解酵素活性↑、ネクローシス、白血球流入が関与すると言われる

■へその緒の分離遅延
・そもそも取れる時期が人によりバラバラなので、定義されにくい
 …だいたい1週間以内
抗菌薬で処置すると、とれる時期が延びる!
 …石鹸:4.2日、クロルヘキシジンでよく洗う:7.5日、70%アルコール:16.9日
⇒へその緒に感染症が生じても、とれる時期が延びる

だいたい3週間以上取れない場合、分離遅延とする
原因:免疫不全、感染症、尿膜管異常
 ①免疫不全
 ・特に白血球粘着不全症
 …インテグリン発現の障害
  ⇒感染のフォーカスに白血球が移動できない
  ⇒膿の無いネクローシス:表層の感染が多い(皮膚、粘膜、臍炎
 ②尿膜管異常
 ・通常、胎生4-5ヶ月に閉鎖する
 ⇒閉鎖異常:尿膜管遺残(膀胱と臍が交通)、尿膜管嚢胞が原因

結局は自然に取れる
 ⇒感染によりへその緒の乾燥・分離が促されるため、消毒はすべきでない。乾燥させるべき。
 

 参照 UpToDate、Pediatrics. 2001;108(2):493.

★原因からまとめるとわかりやすい。


腸管未熟栄養摂取困難,壊死性腸炎(体重が少ない程発生,空腸に好発)

妊娠3期に多くのCa,Pが経胎盤的に胎児に蓄積する+腸管未熟でCa,Pの摂取↓⇒未熟児くる病

 
 

免疫未熟易感染性(特に黄色ブドウ球菌)

    ※但し早産自体が感染によることが多い(産後すぐ発症)

⇒その場合,GBS・大腸菌・腸球菌(膣常在菌),リステリア感染症

    ※産道感染はヘルペスが多い(産後数日で発症)


 

肺未熟呼吸窮迫症候群32週以前,1500g未満に好発)

    ⇒慢性肺疾患(呼吸窮迫が28日以上続いた状態)

    ⇒無呼吸発作(呼吸停止>20秒 or チアノーゼや除脈を伴う)

羊水の長期漏出(前期破水など)⇒dry lung症候群(肺が硬いことによる一過性の呼吸障害)

                ※肺低形成と,臨床的に明確には区別できない      

動脈管太い+呼吸窮迫で酸素低い⇒PDA

仮死,低酸素,循環不全⇒脳室内出血


 

④肝のグリコーゲン蓄積低い+糖新生弱い⇒低血糖

未熟児貧血:エリスロポエチン産生臓器が肝臓にシフトしている(産生弱い)=早期貧血

      体内総Feが少ないため,体重が急速に増加したころ顕在化=後期貧血

ビリルビン処理未熟⇒Bil

 副甲状腺未熟⇒Ca

 
 

⑤トキソプラズマ感染,髄膜炎,高Bilなど⇒難聴

脳室周囲白質軟化症(原因不明):軟化=死滅しやわらかくなる.運動障害

 未熟児網膜症(原因不明):多くは自然寛解 

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