知識の卵

医学のWhy?を解決するブログです。What?も少し触れています。
著者は循環器内科医・疫学者です。

古い箇所など、是非、ご指摘お願い致します。

麻酔・外科・胸部外科

★可能な限りの心不全内服加療、オピオイドが効果的。

◎症状が複雑。病態理解も必要。


①心不全薬物療法
心不全治療の目的が延命でなく緩和ケアであったとしても、心不全治療の最適化は必須
利尿薬塩分/水分制限を用いて肺うっ血のコントロールを試みる
β遮断薬ACEi/ARBアルドステロン拮抗薬は心不全症状緩和作用もあり
 ⇒必ずしも中止すべき薬剤ではない 
 …controversialな所だが、少量で続けるべき、とする専門家が多い。
・持続のカテコラミンは始めた場合、VAD埋め込みや移植をしない限り中止できない
 ⇒容易に開始するべきでない


②呼吸困難感に対する介入
・運動療法はNYHAⅢまでの患者に対しては有効。Ⅳについては明確なエビデンスはないが、有効である可能性あり。
オピオイドは症状/ 運動耐応能改善に有効
 ⇒短時間作用型かつ肝代謝のオキシコドン、フェンタニルが推奨される
 (腎機能悪化のため腎排泄型のモルヒネは避けるべき)


③疼痛に対する介入
40-75%の患者に認められる症状。背部や関節に多く、積極的に疼痛の有無を聞いて介入すべき
 …関節炎が関与している割合は多い
・NSAIDsは禁忌;腎機能低下、体液貯留、心不全増悪を来す
・局所治療が有効であるかもしれない;NSAIDs湿布、冷罨法、温罨法
オピオイドが有効


④嘔気、食欲不振に対する介入

体液ボリュームの最適化、PPIが有効
・嘔吐に対してはロラゼパム(ワイパックス)が推奨される


⑤循環補助の中止
ICDショック中止のプログラミングを、十分なICの上すべき
 ⇒すぐにショック連発を中止させたい場合、備え付きの磁石を置くことで中止可能
・LVAD:家族を含めたチーム全員の合意の下、米国では作動停止することができる
 (作動停止=心停止となるケースが多い)



※使うならオピオイド、という感じ。ただ、使うと、余命が少なくなる印象があります(研究で証明されているかは知りませんが)。


参照 UpToDate

★ACT(activated clotting time)は心臓手術時、体外循環時、バルーンパンピング時等に使われる.

◎APTT、PT、ACTの違いを理解しておきましょう。

ヘパリンのモニター
●ヘパリン少量投与の際
Ⅸ,Ⅺ,Ⅻ因子に対して強く反応する
⇒PTよりAPTTの方が延長する
APTTでモニターする

・もし大量投与したら
⇒アンチトロンビンと複合体形成し,トロンビン(Ⅱ因子)の作用抑制+Ⅹa因子阻害
両方延長する

※よって、普通APTTでモニターします。


ACTの原理
●血液採取し,セライト,カオリンなどの活性化剤と混合
Ⅶ因子(内因系)活性化
⇒最終的にクロット形成するまでの時間=ACT

ほとんどAPTTに取って代わられている!
⇒が,ACTは迅速に測定される
⇒例えば、
・人工心肺稼働中,測定される(400秒を越えるようにする)
・体外循環時(PCPS)、300秒を超えるようにする
⇒ただ、300〜400秒というのは経験則による値で、状態に合わせて微調整する。

※抗凝固がしっかりしていないと,人工心肺中で凝血をおこし,解決不可能(=死亡)ともなりうるので重要な問題です。


ACTは色々な要素により影響を受けることを理解するのが重要
・低体温,低血小板,経口凝固薬,凝固因子低下,ループスアンチコアギュラントなど
⇒過度に延長するため注意


参照 JaSECT 安全対策委員会 2011.1,Practical-Haemostasis.com,研麻抄

★それぞれ理由がある.

◎内鼠径か外鼠径か、由来は発生・解剖学によります。

■名前の由来
○鼠径管
... 精索・精巣動静脈が通る管で,「腹腔内→内鼠径輪→外鼠径輪→睾丸」と交通します

○鼠径ヘルニア
... 腹腔内臓器が鼠径管へ飛び出した状態

●「外」か「内」か
... 下腹壁動静脈より外側か内側か,ということに由来
外・内鼠径輪とは関係ないのです!


外鼠径ヘルニア (indirect hernia)
・腹腔内臓器が「腹腔内→内鼠径輪→外鼠径輪→睾丸」
・原因:先天的に内鼠径輪が閉じていないか,後天的に内鼠径輪が開いてきてしまうか
   =腹膜鞘状突起が閉鎖していないことによります。
   参照:http://blog.livedoor.jp/megikaya/archives/30967399.html


■内鼠径ヘルニア
(direct hernia)
・内鼠径輪周囲の体幹正中よりの部分は,腹壁が弱い(ヘーゼルバッハ三角)
 ⇒そこから鼠径管へ突き抜ける
※後天的な原因は,コラーゲン合成不全(特にⅠ型,Ⅲ型)が多くを占めるか,と言われています。


■手術の意義
・医学的には「ヘルニア陥頓の予防」のみ。
 陥頓:脱腸した場合,静脈・リンパ還流が阻害+腸管浮腫発生によります
    (このとき初めて疼痛を伴います。)

※陥頓は発症してすぐに起きやすいです:3ヶ月で2.8%,2年で4.5%
 ⇒時間が経つと穴が広がり,出やすく戻りやすくなるため。


■手術の合併症
感染
・ほとんど起こらない:予防的抗菌薬投与は必要ありません
・メッシュに感染した場合
 ⇒抗菌薬で治り得ます;(取り除く手術が必要ない事もあります)

血腫・水腫
・割と頻度が高いです。
・ヘルニア嚢を取った空間に溜まります。
・大部分は自然消褪する+ドレナージ著効するため,重大な合併症ではないです。
 ⇒但し,ヘルニア再発と紛らわしいことがあります

慢性疼痛
・ある程度太い神経の損傷,オンレイパッチによる圧迫が原因です
 ⇒腸骨鼠径神経,陰部大腿神経が多い
 ⇒ばっさりきちんと切離すれば,慢性疼痛は起きにくいです。

再発
・同側
⇒すぐ(人工物壊れた,動きすぎ)
or 6ヶ月~5年(手技が未熟だった)
or かなり経ってから(自然の変化)

対側
⇒同側へ逃げていたテンションが反対側へかかることによります(広義の再発)


参照 UpToDate
更新2013/12/26

★高Kによる.

◎単純です。心保護液の蘇生を知っておきましょう。

■心保護液の組成と
1.グルコース ⇒エネルギー補給のため。

2.ジュータミン(重炭酸Na) ⇒緩衝液です。

3.マンニトール ⇒膜安定化,心筋浮腫予防
 ・膜安定化=フリーラジカルスカベンジャー
 ・浸透圧をあげ,心筋浮腫予防する

4.KCl ⇒心停止を引き起こします
 ※Na流入し、膜は脱分極した後、
 ⇒再分極過程に入りますが、
 ⇒高カリウムにより静止膜電位が上昇しているので、元の電位まで戻りきりません。
 ⇒この状況では、電位依存性Naチャネルが不活化されているので、
 ⇒次の脱分極がおこらないため、新筋収縮しません。
※参照:http://chishiegg.com/archives/22866675.html

5.インスリン ⇒エネルギー補給
 ・心筋のGlu利用を促進します

6.リンデロン(ステロイド) ⇒膜安定化

7.アルパラギン酸,グルタミン酸 ⇒エネルギー補給
 ・クエン酸回路を促進します

8.ヒスチジン ⇒緩衝液

9.MgCl2 ⇒心保護
 ・高Caに拮抗します。


参照http://nagoya.tokushukai.or.jp/shinryou/masui/shinzoumasui1-5-1.htm
    http://www.teikyo-cvs.com/public/seminar_doc/cvs_seminar01/cvs01_slide.pdf

★小腸は通常ガスないため.

◎小腸ガスでイレウスを疑いますが、医学的介入の判断は必ずしもstraight forwardではありません。


■小腸ガスとは
・腹部Xpを臥位で見ます
・小腸の部分にひだが見えます。これが小腸ガス。
 ⇒大腸ガスは通常でも存在し,ひだが見えません。

※立位では二ボーが見えます.


■小腸閉塞(イレウス)の病態
・閉塞の近位に、
 ⇒小腸の分泌物が蓄積するため,拡張します。

・小腸はほぼ無菌のため、
 ⇒細菌増殖+飲みこんだ空気の蓄積 により、
 ⇒拡張を助長されます。

・状態が続くと小腸壁が浮腫し、
 ⇒本来の吸収能が阻害され、
 ⇒更に拡張,脱水となります。


■小腸ガスはどのような時に見られるか

①機械性イレウス…特に小腸閉塞
②急性腸炎
③麻痺性イレウス…虫垂炎,膵炎など
病歴で②は除外でき,①と③の鑑別が重要となります.
⇒治療が全く異なってくる+イレウスならこれ以上の検査は必要ないからです。
※②は様々な腹部レントゲン像を呈す

鑑別…
 ・有意に拡張しているか=3cm以上の拡大
 ・閉塞部位の前後で口径差があるか
  ⇒拡張していない小腸は見えないから,評価難しいです。
  ⇒大腸ガスの無い事で判断します。
   …病変が小腸だけなら,それより尾側は中身ないはずです。
 ・立位で液面が揃っていないか
  ⇒麻痺性イレウスは腸蠕動↓により内容の移動なくなります
  ⇒体位の変動によって液面が大体均一になります。

closed loop obstructionには注意する
⇒小腸ガスがはっきりしないことがあります
 …closed loop内は液体貯留となるため,ガスが見えない
⇒ループ状,少量の小腸ガスから疑ってかかります


◎一方、小腸ガスがあるからと言って、イレウスの診断とは必ずしもなりません。
 教科書と異なるところですが、CTを取って狭窄起点等評価します。
 実際、ウイルス性腸炎でも小腸ガスを呈し得ます。


参照 UpToDate,臨床研修のための一般外科指南書

★精巣下降と鼠径管形成は別の事なので,女性でも鼠径ヘルニアは起こる.

◎解剖の話です。

■発生の流れ
・精巣導帯を先頭に精巣が下降
⇒精巣導帯の経路に従い鞘状突起が発生,鼠径管を形成
⇒鼠径管内を通り,精巣が陰嚢内まで下降


■精巣の下降
・精巣は尿生殖間膜により,後腹壁に付着しています
⇒付着した膜が帯状になり,下生殖靭帯・精巣導帯となります(尾側へのびるよう付着)
 ※この時点では,精巣導帯は内・外腹斜筋の間で終わっています(腹腔外に出ていない)
⇒精巣が鼠径輪に向かい下降し始める!
精巣導帯の腹腔外部が形成,陰嚢隆起へ向かって成長します

 ※精巣下降を制御する因子
  ①臓器の成長による腹腔内圧↑
  ②精巣靭帯の腹腔外部の発達→腹腔内部での移動↑
  ③精巣靭帯の腹腔外部の退行→腹腔外部での移動↑
 

■鼠径管の形成
精巣下降とは別です.
・体腔の腹膜から、
⇒正中線の両側で前腹壁に向かって膨出します
⇒この膨出が,精巣導帯の経路に従って陰嚢隆起に入ります鞘状突起
 ※膨出内は腹腔内です。
⇒鞘状突起は体壁の筋・筋膜を伴って陰嚢隆起に膨出します
⇒これが鼠径管です。


■女性の場合
・尿生殖間膜⇒子宮円索,導帯となるが,導帯は未発達の状態に留まります
・卵巣下降は起きますが,移動距離は少ないです

一方、鼠径管の形成は起きます(卵巣下降とは別だから)
※この際,鼠径管内に子宮円索が入りえます。
⇒つまり鼠径ヘルニアは生じえます。


参照 ラングマン 

★はっきりと決まってはいないが、手術のタイミングは遅れる傾向にある。

◎三尖弁閉鎖不全症(TR)の手術適応は、特に他の弁膜症が無い場合、決定が難しいです。


■手術適応
●TR+僧帽弁 or 大動脈弁疾患

・severe TRの場合は同時に手術した方が良い
mild-moderate TRの場合、いずれかに当てはまる時
 ①三尖弁輪径の拡大;TTEで径 >40mm, or 21mm/m2
 ②右心不全の既往

●TRのみ

・TRは右心系の拡大、それによるTRの増悪を来たし、悪循環である
 ⇒medicationは十分な治療となりにくい
・手術によりNYHAが改善したとの研究はあるが、生存率に関してエビデンスが乏しい
indicationははっきりと定まっていない。


■手術のタイミング

●コントロバーシャルである
・ある観察研究によると
症候性TRは、RV end-systolic area>20cm2又はHb≤11.3となる前が望ましい、とのこと
・TRが進行すると、肝うっ血から肝硬変、脾腫、汎血球減少となる
ビリルビンが上昇する前が望ましいという考え方もある

・現在は手術のタイミングが遅れやすい印象。今後より早期の手術適応の判断が求められるようになるかもしれない。
(Euroscore 2, STS score等でリスク層別化を行って決定する。)


■TAPか、TVRか

・僧帽弁形成術が第一選択で、形成術施行ができないときのみ置換術を検討する。
…死亡率が高いため。


参照 UpToDate

★吸収性+モノフィラメントに沢山種類あり。

◎何気なく使っている糸で、若手はだいたい教えてもらった通りに使うと思います。もしかして常識かもわかりませんが、それぞれの特徴をまとめてみました。

■糸の特徴3種類
①素材

●合成糸か、天然糸か。
天然糸は絹糸(シルク)だけです。

②吸収性

●吸収性か、非吸収性か。
皮膚、筋膜、腱、骨などには非吸収性糸を使います。
・吸収される糸は、時間とともに張力が弱くなります
⇒吸収されなければいけない所につかいます。

③編み糸か

●モノフィラメント(単一糸)か、ブレイド(編み糸)か。
編み糸の方がしなやかで、縫いやすく、強くしばれます
モノフィラメント感染に強く、糸を通す時に組織を傷つけにくいです。


■よく使われる糸のカテゴリー、特徴
●吸収性+モノフィラメント

PDS(polydioxanone)
最高の張力を持っています。5-6週間張力を保ちます。
モノフィラメントなので固いですが、感染にも強く、適応の幅が広いです。

マクソンPolytrimethylene carbonate
PDSを扱いやすくした改良版です。

モノクリル(poliglecaprone 25)
7日間張力を保ち、21日で完全に失います。顔の外傷などで形成外科でよく使われます。


●吸収性+ブレイド
バイクリル(polyglactin)

3-4週間張力を保ち、60-90日で吸収されます。
編み糸なので扱いやすいです。軟部組織に良い適応です。


●非吸収性+モノフィラメント

ナイロン

昔から使われている、張力の強い糸です。何回も結ばないと緩んでしまうのが難点。

プロリン(ポリプロピレン)
ナイロンとほぼ同様です。組織が腫脹しても耐えてくれます。


●非吸収性+ブレイド
絹糸(シルク)

これのみ天然由来です。扱いやすいですが、張力は非吸収性の中で最も弱いです。


■糸の規格
●USP(米国薬局方)規格に準じています。
・細い順に、以下の通りです。
 12-0, 11-0, ...., 2-0, 0 (=1-0), 1, 2, ...., 10

・太さは、以下の通りです。
0   : 0.35〜0.399mm
2-0: 0.27〜0.349mm
3-0: 0.20〜0.269mm
4-0: 0.15〜0.199mm
5-0: 0.10〜0.149mm
6-0: 0.07〜0.099mm


参照 UpToDate, Ensinger Japan official blog

★血行再建の目的は、予後改善と症状改善の2目的あり、適応が異なる。


■生命予後改善を目的とする血行再建の適応
●LMT病変(50%以上の狭窄)

Class 1

CABG

Class 2a

PCI:SIHDで、PCIリスク少なく、CABGリスク大きい場合

 ⇒SYNTAX22、病変がosか本幹、STS5%など

PCIUA/ NSTEMICABGの適応でない場合

PCISTEMITIMI gade3未満であり、すぐにできる場合

Class 2b

PCI:SIHDで、PCIリスク中等度、CABGリスク中等度の場合

 ⇒SYNTAX33、病変がbifurcationSTS>2%など

Class 3

PCICABGのよい適応、PCIが解剖的に難しい場合


●LMT以外の病変

Class 1

CABG:主要3枝すべての70%以上狭窄、LAD近位部+1枝病変

CABGPCI1枝の虚血によるCPA蘇生後

Class 2a

CABG:主要2枝の70%以上狭窄に加え、以下のいずれか

 ・重度虚血所見:負荷試験で高リスク or 心筋20%以上のdefectなど

 ・責任血管が、広範囲の生存心筋を栄養している

CABGEF35-50%で主要2 or LAD近位部病変

CABGLAD近位部病変で内胸動脈グラフト使用可能な場合

CABG:複雑な3枝病変でCABGの良い適応(SYNTAX>22など)

CABG:糖尿病患者の多枝病変で左内胸動脈グラフトをLADに使える場合

Class 2b

CABGLAD近位部を除く主要2枝病変で重度の虚血所見がない場合

CABGSIHDEF<35%の場合

PCI2-3枝病変、もしくはLAD近位部の1枝病変

PCI or CABGCABG既往があり広汎前壁虚血が疑われる場合

Class 3

PCI or CABG:以下の場合

 ・狭窄が有意でない:狭窄70%以下、FFR>0.8、虚血所見が軽度

 ・LCxまたはRCAのみの病変



■症状改善を目的とする血行再建の適応

Class 1

PCI or CABG1枝以上の有意狭窄で、内服薬で症状control不良の場合

Class 2a

PCI or CABG1枝以上の有意狭窄で、内服薬使用が難しい場合

PCICABG既往のある1枝以上の有意狭窄で、内服薬で症状control不良の場合

CABG3枝病変かつCABGの良い適応(SYNTAX>22など)

Class 2b

PCICABG既往のある1枝以上の有意狭窄で、PCI不適で、内服薬で症状control不良

CABG時に経心筋的レーザー血行再建を併用:graftしても還流不良の心筋ある場合

Class 3

PCI or CABG:狭窄が解剖的、又は生理的基準を満たさない場合

 ・50%以上(LMT70%以上)の狭窄

 ・FFR0.8



■用語
●エビデンスレベル
Class1:その治療をすべき
Class2a:その治療をするのは合理的
Class2b:その治療を考えてよい
Class3:その治療をすべきでない

●略語

SIHD(stable ischemic heart disease):安定している虚血性心疾患
STEMI:ST上昇型心筋梗塞
UA:不安定狭心症
NSTEMI:非ST上昇型心筋梗塞

●スコア、検査

SYNTAX score:冠動脈病変の複雑性を表すスコア
 ⇒http://www.syntaxscore.com/
STS score:開胸手術のリスクを表すスコア
 ⇒http://riskcalc.sts.org/stswebriskcalc/#/
TIMI flow grade:冠動脈の血流の良さのgrade
 ⇒PCI中のslow flow;機序、予後、治療、予防法
FFR(functional flow reserve):冠動脈内の圧力の比


参照 ACCF/AHA/SCAI Guideline for Percutaneous Coronary Intervention: Executive Summary 2011

★非心臓手術を控えていて、心疾患がある場合。

■冠動脈狭窄+心筋虚血

●一般的に、術前の冠動脈治療により予後は変わらない
 ⇒但し、重要な冠動脈病変がある場合、個々に対応する
  …LMT病変、低心機能の多枝病変など
・METs<4(アルゴリズムに従う)
+非侵襲的検査で大きな虚血が疑われる場合
手術を数ヶ月延期する事が出来る場合
⇒冠動脈造影をやってもよい
⇒治療適応の冠動脈病変があった場合
 ・治療により生命予後改善する場合、手術前に治療することを検討
  …LMT病変は先行治療すると良いかも、というデータもある
 ・治療により予後変わらない場合、手術を先行させる
※治療するにしても、CABGかPCI(DAPT必要)かを考えること


■AS

・重症じゃなくても、術後の予後は悪い
AVR適応の場合
severe ASで有症候性 or 心機能低下している場合
⇒控えている手術を遅らせ、ASの治療を優先する
 …AVR or TAVI;BAVは予後改善させるデータが少なく、勧められない

無症候性AS+冠動脈病変ある場合
⇒心臓治療を優先させた方が良いかも(個々に対応)

無症候性ASで冠動脈病変なし
周術期に血行動態を慎重にモニターすれば、手術可能
 …術前半日〜1日、術後1日〜2日
⇒具体的には、
 ・volume管理;特にhypovolemiaを回避する(虚血になりやすいため)
  ⇒特に麻酔導入の際に注意
 ・洞調律を維持し、心拍数を適正化する;左室を充満させる


■心不全

●急性心不全
⇒心不全治療を優先し、落ち着いてから手術とする

ルーチンにエコーで心機能を評価する必要ない
 …EF<40だと予後悪いが、心エコーは管理に影響しない
 ⇒原因不明の息切れ、慢性心不全患者の症状増悪時のみエコーの適応

現行の心不全治療薬は継続した方が良い
手術前より新たに何かを始めた方が良い、とのエビデンスはない
(特に、β遮断薬をルーチンで始めるのは良くない)


参照 UpToDate

★非心臓手術の術前評価の話。

■アルゴリズム

 ①緊急手術が必要なら、施行する
⇒②超ハイリスク患者は、落ち着くまで心臓の治療を優先
  …最近のMI/UAP/AHF、重要な弁膜症(特にAS)
  ⇒参照;術前の心臓リスクへの対応
⇒③RCRIでno riskの場合、手術へ
  …下記参照
⇒④METs≧4の場合、手術へ
  …下記参照
⇒⑤以降の対応は下記参照


■Revised Cardiac Risk Index (RCRI)

●6項目

①高リスク手術:血管手術、開腹/開胸手術

②虚血性心疾患の既往:OMI、誘発虚血(+)、異常Q(+)

③慢性心不全

④脳血管疾患の既往

⑤糖尿病でインスリン治療中

Cre2 mg/dl


●MI、心停止、それによる死亡のリスク
0項目:0.4%(no risk)
1項目:1%
2項目:2.4%
3項目以上:5.4%

Af肥満もリスクとされる
どのように扱えば良いか、答えは出ていない


■metabolic equivalent (MET)
●1 Met = 1 kcal/ (kg × h)

1-2 Met:食う、着る、トイレ
4 Met程度:上り坂や階段を登る、平地を3-4km/hで歩く、自転車
それ以上:セックス(5.8 Met)、ジョギング(7 Met)、縄跳び(10 Met)


■RCRIでリスクあり+MET<4の場合

心筋負荷イメージング
・心筋虚血の程度と予後は相関する
⇒但し、術前の冠動脈治療により予後改善するというエビデンスはない
⇒しかし、病変によっては治療を考慮する
 …参照;術前の心臓リスクへの対応

心エコー
・診断されていない弁膜症(特にAS)が聴診で疑われる場合に適応
基本的に適応ない


略語)MI:心筋梗塞、UAP:不安定狭心症、AHF:急性心不全、AS:大動脈弁狭窄

参照 AHA guidline、UpToDate

★動脈瘤は破裂を疑えば緊急手術、適応があれば選択的手術、なければ外来フォロー。

■胸部大動脈瘤(TAA)

・以下の場合、選択的手術を
①有症候性(少ない)
拡張後期径が、上行で50-60mm以上、下行で60-70mmm以上
 ※女性の場合、正常大動脈径の2倍以上で選択的手術を検討手術
 ※上行の場合、大動脈径index: 大動脈径÷体表面積<2.75 の内に手術を
③50mm以下の動脈瘤で、10mm/1年で拡大
④解離あり
⑤大動脈弁手術を施行する場合、45mm以上のとき

●手術適応がない場合、β遮断薬を導入し、sBP105-120mmHgを目標に降圧する
…左室収縮↓、share stress↓により進行を予防する
⇒最初は6ヶ月、以降1年おきにCTかMRIでフォローする


■腹部大動脈瘤(AAA)

①破裂、有症候性
 ⇒緊急手術
②0.5mm/6ヶ月、10mm/1年で拡大
 ⇒選択的手術
無症候性で55mm以上
 ⇒選択的手術
※無症候性で60mm以上の場合、入院、可及的に手術とする
④55mm以下でも、以下の場合は個々に手術を検討
 …女性(破裂率高い。50mm以上で適応)
  若年(いつかは手術する可能性が高い)
  腸骨動脈瘤や有症候性のPADを合併(一緒に治療できるから)

●以上でない場合、6-12ヶ月おきにCTフォローとする。
●全ての場合において、心血管系リスクに対する介入を開始。
禁煙、適度な運動が進行予防に最もエビデンス高い。
 薬剤は、どれも進行予防のエビデンス低い
 …AAAは冠動脈疾患との合併多く、その意味でスタチンとアスピリン投与は良いかも


■腸骨動脈瘤(FAA)

①破裂
 ⇒緊急手術
②有症候性
 ⇒破裂のリスクが高いため、準緊急で手術
③7mm/6ヶ月、もしくは10mm/1年で拡大
 ⇒エビデンスは乏しいが、手術適応としてよい
無症候性で30~35mm以上
 ⇒手術を検討。伝統的に30mmだったが、最近は35mmまで待てるとされる
手術適応の腹部大動脈瘤を合併し、25mm以上

●以上でない場合、、6-12ヶ月おきにCTフォローとする
●全ての場合、心血管系リスクに対する介入を開始。
 

■膝窩動脈瘤

・末梢動脈瘤で最も頻度が高い
①有症候性、遠位の虚血症状のある場合
 ⇒緊急手術。抗凝固、カテーテルからの血栓溶解も適応
20mm以上
 ⇒手術適応;30-40%で急性虚血を起こすリスクあるため
瘤内に血栓がある場合
 ⇒進行するリスク高く、小さくても手術を検討
 …抗血栓療法で保存的にみれるかはcontroversial

●それ以外だが有症候性の場合、運動療法+シロスタゾール投与を開始。
 6-12ヶ月おきにフォロー。
●閉鎖した動脈瘤は放置してよい


参照 UpToDate、日循ガイドライン

★分類、すぐにβ遮断薬で循環管理。

■まず、すぐに分類する

●Stanford分類
・A型:上行大動脈に病変があるもの
・B型:A型でないもの

●似ている他の病態

壁内血腫
 …大動脈を栄養する血管の損傷。解離に準じて治療する。
・血腫を認めない内膜のみの損傷
 …現状では画像で解離と区別つかない。手術してみたらそうだった、という類。

※DeBakey分類(内科診断/加療には寄与しない外科目線の分類)
・Ⅰ型:上行から解離し、少なくとも弓部を巻き込むもの
・Ⅱ型:上行から解離し、上行に限局するもの(3分枝を巻き込まない)
・Ⅲ型:下行から解離するもの(稀に弓部に解離が及ぶ)


■急性期治療
●ICU入室
●疼痛コントロール;モルヒネがよい
●血行動態不安定、気道×の場合、挿管

循環管理
HR60以下に;β遮断薬(インデラル)、1-10mgボーラス+3mg/hで開始
sBP100-120に;β遮断薬で不十分な場合、ニトロプルシド 0.25-0.5μg/kg/minで開始
 …ニカルジピン、ジルチアゼム(ヘルベッサー)でもよい
必ずβ遮断薬から投与する;血圧↓に伴う交感神経↑を防ぐため

低血圧の場合
⇒原因を探す;出血、タンポナーデ、急性弁膜症(AR)、心筋梗塞
※陽性変力作用を持つ薬剤はダメ;share stress↑で解離を助長する
※心タンポナーデに対する心嚢穿刺も微妙;出血、ショックを助長する


■根治療法
①短期リハビリコース(15-16日)の適応

●以下全てを満たす場合
Stanford B型
・偽腔閉塞型でULPがない、または偽腔開存型で真腔が1/4以上
・DIC合併なし(FDP≦40)
・他、重篤な合併症なし

②標準リハビリコース(19-22日)の適応

●以下全てを満たす場合
Stanford A型の偽腔閉塞型、もしくはStanford B型
・大動脈の最大径≦50mm
・臓器虚血がない
・DIC合併なし(FDP≦40)
・他、重篤な合併症、不穏、縦隔血腫、タンポナーデ、右側優位の胸水がない場合

③緊急手術の適応

●以下のいずれかを満たす場合
Stanford B型
・臓器虚血あり
・コントロール不良の高血圧、疼痛
・解離の進行;ふつう疼痛再発でわかる
・瘤化、破裂
・Marfan症候群
Stanford A型
・進行性の解離に伴う脳梗塞がない場合
…脳出血のリスクが高いため

※その他の場合、個々に対応。


■慢性期の治療
偶発的に見つかった、無症候性の解離もこのカテゴリーとなる

●2週間以上経過し、安定しているもの
A型、B型に問わず内科管理の適応
●外科治療が推奨されるのは、以下の場合
・破裂
・大動脈径の急速な拡大;5mm/6ヶ月
・径55-60mm以上
・径50mm以上のMarfan症候群
・偽腔開存型解離+薬物でコントロール不良の高血圧


参照 日循ガイドライン、UpToDate

★エコー所見で4型に分類される.

僧房弁の解剖
プレゼンテーション1












・乳頭筋-腱索は前・後交連の下あたりにある
弁輪という解剖学的構造は無い
 ⇒心房・弁尖・心室で囲われた部分であり,弁尖の位置が固定される所


僧房弁逆流(MR)の原因疾患
①リウマチ性弁膜症
 ・弁尖,腱索の肥厚
②感染性心内膜炎
 ・疣贅部分(肥厚)or 弁尖に穴あく/ 腱索ちぎれる
③Marfan症候群
 ・腱索の菲薄化/ ちぎれる(弁尖は軽度肥厚する)
④コラーゲン欠乏症
 ・弁尖/ 腱索の菲薄化,ちぎれる
⑤弁輪の石灰化
⑥虚血
  ・乳頭筋付着部の心筋が菲薄化
  ⇒下方へ偏移,のばされる
  ⇒のばされすぎると乳頭筋断裂(特にP2,P3)
⑦心筋症
 ・心室の拡大(⑥とほぼ同様)
    

画像での分類 
●上記分類は複雑なので,エコーにより以下のように分類される
・Ⅰ型:通常の弁尖の動き
 ⇒虚血、DCM、IE、先天性

・Ⅱ型:弁尖逸脱=prolapse(弁尖の可動性↑)

 ⇒逸脱 (原発性=変性と考える)、IE、リウマチ性、外傷、虚血、Ehlers-Danlos症候群

・Ⅲa型:弁尖の開く動きが制限される(拡張期)

 …MSを伴う
 ⇒リウマチ性、カルチノイド、放射線、SLE、エルゴタミン使用、好酸球増加症

・Ⅲb型:弁尖の閉じる動きが制限される(収縮期)

 ⇒虚血、DCM

※MVP;これに応じて作戦を立て,術中弁を実際に見て,問題のある個所を修復する
 

■僧帽弁逸脱の分類

①僧帽弁逸脱症候群
・20-50歳の女性に多い
・エコー:弁葉が薄く、収縮期に逸脱する
・低血圧、起立性低血圧、動悸を伴う
・良好に経過し、手術が必要ないことが多い

②粘液種様僧帽弁疾患
・40-70歳の男性に多い
・エコー:弁葉が厚ぼったい
・進行性で、手術が必要となる事が多い

③二次性僧帽弁逸脱症
・Marfan症候群、肥大型心筋症、Ehlers-Danlos症候群、その他結合織疾患


参照 Carpentier's reconstructive valve surgery, Braunwald 

★視床下部-下垂体-副腎(HPA)軸の抑制が疑われる状況。

■ストレスへの生理的応答

・通常時はコルチゾール5-20μg/dl程度 
⇒ストレス下で産生増加、50μg/dl程度で維持される
 …侵襲が強い手術だと75-100μg/dl、多発外傷だと200μg/dl程度まで上昇
⇒術後で24時間程度、敗血症や多発外傷だと数日間高値となる

・長期間ステロイド内服している患者
⇒服用したステロイドがCRHを抑制
⇒ACTHも抑制される(HPA軸の抑制
⇒ストレスへ適切に応答できない
⇒ステロイド投与が必要となる;ステロイドカバー


■患者選択
●ステロイドカバー必要なし

3週間以内のステロイド服用患者
・プレドニゾロン5mg以内を朝服用している患者(期間は問わない)
・プレドニゾロン10mg以内の隔日服用

●ステロイドカバー必要あり

・プレドニゾロン20mg以上を3週間以上服用している患者
Cushing徴候を有する患者

●微妙

・過去にステロイド使っており、HPA抑制が疑われる場合
(強いHPA軸抑制は、回復に1年かかる)
・局所のステロイド投与
 …フルチカゾン750μg/day吸入を3週間以上、2g以上のClass Ⅰ-Ⅲステロイド塗布
⇒これらの場合、早朝コルチゾール測定をすべき
 …5μg/dl以下でステロイドカバー必要。
 …5-10μg/dlの場合、ACTH刺激試験。10以上ならカバー必要なし。


■具体的なステロイド投与量

手術

ステロイドカバー

小手術

ステロイド服用中の場合、そのまま内服するのみ

⇒局所麻酔下、体表面、内視鏡

ステロイド終了している場合、入室時にヒドロコルチゾン10mg div

中等度手術

入室時にヒドロコルチゾン25mg div

⇒腹部、整形外科、脳外科手術

その後24-36時間は、ヒドロコルチゾン12.5-25mg6-8時間毎にdiv

 

その後2-3日かけて、服用量までtapering

大手術

入室時にヒドロコルチゾン50mg div

⇒心臓、大血管手術

その後24-36時間は、ヒドロコルチゾン50mg6-8時間毎にdiv

 

その後2-3日かけて、服用量までtapering


 
参照  医学書院;もう膠原病は怖くない! UpToDate

★原因はたくさん。

■機械性イレウス(小腸閉塞)の種類、原因


原因①

原因①の原因

腸管外異常による閉塞

癒着

手術既往、憩室炎、Crohn病、腹膜炎

ヘルニア

腹壁/鼠径/大腿/横隔膜ヘルニア

腸軸捻転

慢性便秘、腸間膜付着部の先天的異常

腹部膿瘍

憩室炎、虫垂炎、Crohn

腹膜癌

卵巣癌、大腸癌、胃癌

子宮内膜症

 

硬化性腸間膜炎

手術既往、腹部外傷、自己免疫疾患、悪性腫瘍

上腸間膜動脈症候群

急激なダイエット

その他

デスモイド腫瘍、軟部組織の肉腫

腸管内異常による閉塞

先天奇形

 

 

吻合部狭窄

手術既往

炎症性狭窄

Crohn病、憩室疾患、NSAID腸症

虚血性狭窄

末梢性動脈疾患、動脈手術、腸切除

放射線性狭窄

放射線治療

正常腸管の閉塞

腸重積

 

胆石、胃石

 

便

ひどい便秘、嚢胞性繊維症

壁内血腫

 

異物

胃管も原因になる

寄生虫

回虫、糞線虫


 
※但し最も重要な原因は手術の既往であり、腹部手術後の患者が小腸イレウスとなる確率は9.4%


参照 UpToDate 

★カフ有りでも良い。

■小児でカフなしチューブが伝統的に利用されてきた理由

①小児は気道が狭い
 =使えるチューブは必然的に細くなる
カフがあると、内腔はその分さらに細くなる
⇒換気に十分な内径を確保しにくい
②小児で気道の最狭部は声門下(成人は声門)
 +カフを膨らませる事で、粘膜障害がでやすい(だろう)
⇒声門下の粘膜障害
⇒声門下狭窄、窒息のリスクがある


■現在、小児でカフありチューブが推奨される場合もある

●カフありが良い時
誤嚥の可能性が高い時
熱傷
高い圧をかける必要がある時;喘息重積、気管支炎、慢性肺疾患

●カフありで良い根拠、注意点

カフ圧を低めにする
・粘膜虚血を防ぐため
⇒20cmH2Oを上回らないようにする
 …圧力計できちんと測定する
誤嚥が解剖的に防御される
・声門よりも声門下の方が狭いため

※ランダム化試験でカフあり/なしチューブの合併症は同等であることが示された


■小児チューブのサイズ

●カフなし
4+(年齢 ÷ 4)
●カフあり
カフなし − 1:新しい、筒が薄い商品では - 0.5で良い  
※1-8歳の99%で問題ない


参照 UpToDate 麻酔科勤務医のお勉強日記

★色々起きて、だいたいが死亡率を上げる原因となる。

■心臓合併症

周術期心筋梗塞
・術後は心筋逸脱酵素上昇/ 心電図変化あり、診断が難しい
新たなQ波、トロポニン上昇度合いなどから疑う
グラフト閉塞
・静脈グラフトの5-10%:主に血栓閉塞で、縫合のミスが原因 
⇒PCI施行する
EF低下
・多くの原因による
…手術侵襲による虚血と心筋気絶、前負荷↓(交感神経↓、出血、血管透過性↑、低体温による尿量↑)、後負荷↑(高血圧)、不整脈、心筋梗塞、
 ④神経原性ショック
・交感神経↓により、末梢血管抵抗↓
少量のノルアドで対応
不整脈
・Af:15-40%におきる。通常自然に治る。β遮断薬使って良い
・non-sustained VT:17-97%に起こる。再還流が原因と考えられ、予後良好
・sustained VT, VF:1-3%に起こる。
・徐脈性不整脈:0.8-4%に起きる。伝導路を障害することによる
心嚢液貯留
・皆に起きてほとんど無症候性。時々タンポナーデになる


■心臓外合併症

①出血
・安易な輸血はしない:でも30%にされている
②感染
縦隔炎になると洗浄を繰り返す必要あり。足傷の感染、繰り返す蜂窩織炎など

●肺

③胸水
・これ自体は問題なし。90%に認める。原因疾患があるか確認する
④肺炎
術後胸が痛いので深呼吸、咳ができないため、リスクが上がる。3-5%。
⑤他、ARDS、無気肺、肺コンプライアンス低下など

●神経

⑥脳梗塞
・0.4-14%。リスクに応じる。
・機序:低血圧による脳還流↓、プラークが剥がれてとぶ、空気が入る
⑦脳症
・痙攣から認知機能低下、昏睡まで多彩
・原因はマイクロエンボリと考えられているが、正確には不明。「ポンプ後症候群」などと呼ばれる
⑧末梢神経症
・四肢:腕神経叢損傷、内胸動脈剥離時の神経損傷、低体温
・横隔膜:心臓を冷やす際に障害

●血管

⑨DVT
⑩大動脈解離

●腎

⑪急性腎障害
・塞栓や低還流による
⇒透析が必要になるのは0.9-1.7%程度

●消化器

⑫膿瘍、イレウス、潰瘍、出血など
・4.1%にみられる

●薬剤

プロタミンアレルギー
・2.6%に認める。ほとんどは投与後10分以内。
⑭血球減少
・HITによることが多い。診断は難しい。
 

参照 UpToDate 

★負荷がかかりやすく、脆弱なため。

■大動脈
峡部(イスムス)
・大動脈は、鎖骨下動脈分岐直後に、生理的に少し狭くなっている
大動脈峡部
※先天的にこの狭窄が強いものをCoA(大動脈縮窄)という


■大動脈損傷⇒イスムスに好発

・イスムスは、可動性のある大動脈弓と、固定された胸部下降大動脈の移行部
負荷がかかりやすい
・イスムスは内在的に脆弱
…理由は不明だが、物理実験の結果確認された

●大動脈損傷の機序

①腹部の急激な圧迫
大動脈閉塞、内圧↑
⇒大動脈破裂
②大動脈が、胸骨など前の骨と、椎骨に挟まれる
挟まれた部分が破裂
※これだけでなく複合的な要因によるが、脆弱なイスムスが破綻しやすい


参照 UpToDate

★腹部手術でなくても、術後に軽度のT-Bil上昇を認めることがある。

①肝前性

●溶血
…輸血、血管内デバイスずり応力により赤血球が壊れる)
●出血
…血液の再吸収による

②肝性

・虚血(shock liver)
・薬剤性;特定されにくい。但し全身麻酔薬では起きにくい。
・他、術中のTPNや術後明らかになったウイルス性肝炎など

③肝後性

・胆汁漏
・胆管狭窄
・無石性胆管炎

但しほとんどの場合、多数の要因からなり特定不能
⇒「良性術後黄疸」という概念ある
良性術後黄疸
・介入可能な原因を除外され、診断される
・病理学的には小葉中心性の胆汁鬱滞を認める
大抵は、1週間から1ヶ月かけてゆっくりとT-Bil正常化する
⇒但しT-Bil 40となった報告もあり、必ずしも経過良好でない
 

参照 UpToDate 

★減圧する場合は太く。

■意識清明な患者
減圧目的
14Frか16Frセイラムサンプチューブが適切
セイラムサンプチューブは2つ穴があり、片方で吸引しても、もう片方が胃と大気を交通しているため、胃壁にくっつかない仕組みになっている
※十二指腸まで入った時、セイラムサンプチューブは胃内まで引き抜く必要あり
 ⇒固いため、粘膜を傷つける可能性あるから

経腸栄養目的
12Fr以下の小口径のフィーディングチューブを用いる;挿入時の不快感軽減のため
⇒柔らかいためガイドワイヤー(スタイレット)がセットだが、ワイヤーを再挿入してはいけない!
 …胃穿孔の危険あるため
※十二指腸内まで入れてもよいが、それで誤嚥予防とはならない(リスクは減らせる)

■挿管患者
・指を口の中に入れて誘導できる
⇒できない場合、喉頭鏡を用いて行う


■入れ方
・鼻から進める
 ※4%リドカインスプレーを使うことで、不快感軽減できるという研究あり
⇒咳き込みたくなった時、飲み込んでもらう(水を用いてよい)
⇒声出せなくなったり、咳き込みが激しい時は気管に入っている
減圧目的の場合、胃底部に留置する
 +間欠的に低圧で吸引する;セイラムサンプチューブの穴がつまりやすいため
⇒栄養目的の場合、状況に応じて胃 or 十二指腸に留置する

 
参照 UpToDate 

★オームの法則を基に,脈圧と統計から算出している.

■脈圧から一回拍出量(SV)を算出する
・オームの法則:V=I×R
⇒血管抵抗(R)が一定の時,脈圧(収縮期-拡張期血圧,V)はSV(I)と比例する

①脈圧

・脈圧の代用として,血圧の標準偏差を利用している
 …20秒間に2000ポイント測定,標準偏差を計算する
⇒コンピューターが計算しやすいため.
 …SVは波動のエネルギーと比例,それは標準偏差と近似できることから.

②血管抵抗
・剖検で大動脈を用いて血管コンプライアンスを計算してある
⇒これに,平均動脈圧,標準偏差等を加味し,重回帰分析にて算出
要は統計的に算出している.
 具体的計算式は公開されていない.

●20秒ごとに一回拍出量を計算,それに脈拍数をかけて拍出量(CO)を計算している.


参照 麻酔・集中医療とテクノロジー2011

★ARB,ACE阻害薬,利尿薬.

■高血圧患者の麻酔
・麻酔中,血圧が変動しやすい(上昇も下降も)
 ⇒心筋梗塞につながりうる
 ※MI発生率↑のエビデンスがあり,この予防が重要となる
麻酔終了時,血圧がかなり上がりうる
拡張期血圧が110以上だと,明らかに合併症の頻度が増える
 …収縮期血圧との関連は明らかでない(合併症増えるという報告はいくつかある)

■降圧薬を継続すべきか
①β遮断薬
MI,不整脈予防効果あり
・急に中止すると死亡率上がる
⇒継続すべき
 ※心不全・高血圧に対し,可能なら術前に投与開始すべき(急性心不全・緊急手術でない時)

②Ca拮抗薬
・急に中止すると冠攣縮起こす危険
・継続した方が死亡率下がる(小さな試験だが)
・継続にて出血のリスクがあるという報告もあるが,微妙
⇒継続すべき

③ARB,ACE阻害薬
継続にて低血圧のリスクが増えるが,術後高血圧を抑える
 …RAAS系抑制による降圧作用は強い
死亡率,MI発症は変わらない
…議論が分かれる所だが
⇒高血圧の治療として服薬している場合,中止とする
  心不全の治療として服薬している場合,継続とする
 考えが主流.

④利尿薬
・手術当日服薬すると,低血圧の危険
・利尿少ない時,静注にて対応可能
⇒中止とする
 ※心不全の治療として必要な場合,注意して継続する

⑤α遮断薬
・中断すると高血圧となる
挿管,手術のストレスを抑える
鎮静,シバリング抑制する
⇒継続する


参照 UpToDate

★ただの忘備録です.

①手術室についた
 ⇒患者確認,vital測定,ルートの確認
 ⇒エピで低血圧になるので,ここで補液全開にしても良い 
 ※低血圧の原因
  …交感神経↓⇒末梢血管拡張による
  ⇒補液 or ネオシネジン(α1 agonist)で対応;除脈になったらエフェドリン

②体位とり(高さも合わせる),マーキングする
 ⇒ここで麻酔器モニターを自分に向ける

オペにより,頭高位とするか異なる!
 ・アッペ:Th4まで,TUR-Bt:Th10まで
 ⇒水平とし,脊椎後弯を利用して麻酔分布させる
 ・前立腺生検:S領域まででよい
 ⇒頭高位とし,上へ麻酔来ないようにする
高比重ブピバカインは重力に従う
 ⇒脊椎は前・後弯しているので,仰臥位ではTh6-8が一番低くなる
 ⇒ここで麻酔の効きが止まってほしい

③消毒
 …刺入部中心として円をかく.肛門側にはあまりいかない
④イソジン乾くのを待ち,準備
 …高比重ブピバカイン(マーカイン):5mlシリンジに1.8-2.4mlくらい(使用分)
   局麻(メピバカイン)に23G針
⑤覆い布
 …完全に広げてからかぶせる
 
⑦局麻→スパイナル針で穿刺
 ※必ず,マークを上にして刺入する
 …脊髄に当たった時,マークが上なら長軸方向に傷つく:治る
   90°回転した状態では脊髄を分断するように傷つけてしまう
 ※男性は肩>尻,女性は肩<尻
  ⇒背骨の角度が違う
 ※基本的に刺して確認する(抜いて確認しない)…余分な穴があき髄液漏増える

⑧入った
 ⇒外筒を90°回転しても髄液でるか,確認
⑨バックフローを確認し,髄注
⑩針を抜き,絆創膏

⑪血圧下がるので,補液全開+枕とる 
マーカイン固定まで5-20分かかる
 …手術終了しても,麻酔開始から20分は待つ.
  
※局麻中毒に注意:口のまわりのピリピリ感,舌のしびれが徴候 

更新:2014.1.24 

★主に閉鎖式ドレーンが用いられる.
※ドレーンを入れると勝手に水面が上がるのは,毛細管現象による.

■ドレナージの種類
1.開放式
・ガーゼに吸収させる
⇒逆行性感染(特に4日目以降),凝血解の排出が不良
・受動的ドレナージ
 ①圧格差
   …大気圧より,液体貯留している部位の圧が高い場合
 ②毛細管現象
   …壁面に液体付着.管腔の中央の水面は低い
   ⇒表面張力で,管腔中央の液面が上昇
参照:http://ja.wikipedia.org/wiki/%E6%AF%9B%E7%B4%B0%E7%AE%A1%E7%8F%BE%E8%B1%A1 

2.閉鎖式
・バッグにつなぐ
⇒主流.閉塞しやすいため,ミルキングを行う 
・能動的ドレナージ
 =陰圧で引く


■ドレーンの種類
①フィルム型(ペンローズ
○屈曲しても排液可能(毛細管現象による),柔らかい
×屈曲しやすくドレーン入れ替え困難,粘度が高いものに不向き
②チューブ型(デュープル,プリーツ)
○安定している
×材質が硬い,側口に組織が絡み付くと抜去困難
③サンプ型
○閉塞しにくい,持続洗浄可能
×材質硬い


参照 UpToDate,ICU実践ハンドブック,レジデントノート

★膿を吸うことだけが目的ではない.

●VAC療法
…陰圧閉鎖療法のうち,VAC systemを用いた方法

■直接作用
湿った,温かい環境となる
⇒創傷治癒に適している
・陰圧により,創の表面+間質から水分を引く
組織の浮腫を防ぐ
・陰圧により組織が変形する
⇒端の部分が合わさる,など細胞学的にも良い影響
⇒瘢痕組織となり,変形しなくなる

■間接作用
血流↑
 ※陰圧が強すぎると血流↓となるため,注意
炎症↓
⇒動物実験で炎症性サイトカイン↓.人間でもMMP↓
・ずり応力
⇒線維芽細胞の遊走・分化を刺激
線維化へ

※基本的にopenの創には非常に有効
⇒但し,洗浄・ドレナージを先に行わねばならない

※VAC療法の良い点は,機能が優れている点,交換が3日に1回で良い点,移動できる点.
⇒欠点は金がかかること.日本では3-4週しか保険適応とならない


参照 UpToDate

★半減期が短いため,抗凝固の中止期間が短くて済む.

抗凝固薬を中止しないと…
明らかに出血リスクが高まる
・ヘパリン置換後,4時間休薬して手術に臨めば,出血リスクとならない
※ワーファリン休薬後,INR正常化するまでは4-6日かかる

抗凝固薬を中止すると…
・脳梗塞,塞栓は0.5%に,術前のmajorな出血イベントは3.8~5.1%に見られた
(ヘパリン置換はこの内15~28%に行われていた)
⇒ヘパリン置換の意義の是非が問われた(RE-LY trial)
・但しランダム化試験がなく,ヘパリン置換の是非は不明
⇒コホートでは,塞栓の高リスク患者(prior stroke, CHADS2 score ≥4)のみヘパリン化が有用,とするものも.
結局、ヘパリン置換の是非は不明だが、現状行われている所が多い。


■ダビガドラン(プラザキサ)の場合
・半減期が12-14時間
ヘパリン置換は必要ないとされる


参照 UpToDate

★エビデンスがある.

1.糸
吸収糸は2-6週,非吸収糸は300日程度で吸収される
⇒非吸収糸の方がテンション持続するため,よさそう
⇒エビデンスはない
※非吸収糸だと皮膚から結び目が触れ,不快となりうる

2.結び目
・最も重要
外科結びの必要はない
・6回結ぶ必要がある
 
3.層 
腹膜48-72時間で再上皮化するため,必要ない.
      覆う必要もない;局所感染のリスクとなる
筋膜…最も重要
・炎症⇒コラゲナーゼ↑⇒壊死組織,筋膜の吸収,コラーゲン融解(5PODにピーク)
 ⇒筋膜の緊張は50%減る
・張力が完全に戻るまで70日かかる
 ⇒すぐには吸収されない糸を用いる
皮下…そんなには必要ないかもしれない
・デッドスペースがなくなる⇒皮下血腫,感染の予防になるかも
・ドレナージについても議論が分かれる所
皮膚
・結び:皮膚が虚血に陥る⇒感染のリスク↑
・テープ(ステイプラ)が良い

※2層閉腹(Mass closure)と3層閉腹に差はなかった.

参照 UpToDate

★主に外傷.

●開胸蘇生術
…心膜切開(心タンポナーデ
  心臓の圧迫止血
  下降大動脈のクロス・クランピング(腹部臓器への血流↓,脳への血流↑)
  開胸心臓マッサージ(通常のAED蘇生に比べ蘇生率は高い)

■貫通性胸部外傷

比較的予後良い:生存率37-60%
<適応>
・現場or 病院で生命徴候が確認できた: この場合生存率は8.9 or 11.5%
                        ⇒確認できなければ1.2%
・輸液療法しても循環が不安定
・心停止の時間が15分以下
・胸部or 外傷外科医が45分以内で着く
⇒これらを全て満たすとき
<適応外>
・経過中脈,血圧なし
・心タンポナーデがなく,最初からAsystole
・15分以上心停止
・重症外傷で助けられない
・胸部or 外傷外科医が45分以内で着かない

■鈍的胸部外傷
予後悪い:生存率0-10%
<適応>
・バイタルサインないが,大量頭蓋内出血や多発重症外傷がない
・心タンポナーデがある
<適応外>
・病院に着くまで15分以上CPRあった場合
・経過中脈,血圧なし
・重症外傷で助けられない
 

参照 UpToDate 

★厳密には決まっていない.

■原則
腸が使えるなら,経腸栄養を行う
⇒腸が使えない場合,経静脈栄養を行う
⇒完全静脈栄養の場合,中心静脈栄養が必要の事が多い.

■完全静脈栄養の適応
①消化管手術
経腸栄養開始まで10日以上かかる,と見込まれる場合
もともと低栄養の場合,術後合併症で状態が悪い場合は適応となる
②重症患者
・腸が使えず,栄養状態が悪い場合

■経静脈栄養の禁忌
・消化管が有効に使える場合
・頸静脈栄養の期間が5-7日を超えそうにない場合
・輸液量が過多になってしまう場合
・ひどい高血糖,電解質異常がある場合
・中心静脈カテーテル留置の危険が高い場合
 
末期癌の患者に,よく中心静脈栄養が用いられる施設が多い
⇒必要栄養量も下がっているため,経口+末梢で十分なことが多い
手術前にルーチンでCVを入れる施設が多い
⇒適応にはなっていない
⇒しかし合併症を起こさない自信がある場合,鎖骨下なら患者さんは楽に感じるので良いのかもしれない(私見)
 …CV感染の危険性は排除できないが.
 

参照 UpToDate,レジデントノート,NEJM 

★全然ダメ.

●手術時手洗いの意義
手袋破損の際,感染が起こる可能性を減らす

・手洗いについて
①手にいる細菌数を減らす事が出来る
 ※勿論滅菌はできない
②水道水で良い
 ⇒滅菌水と変わらない,とするエビデンスあり.
  また,滅菌水を滅菌に維持することは困難.
③アルコールでよい
 ⇒従来の方法(スクラブ法)と変わらない,とするエビデンスあり.
  また,スクラブ法では手荒れが起き,細菌増殖の温床となる
④ヨードよりクロルヘキシジンが良い
 ⇒クロルヘキシジンの方が皮膚と親和性あり,消毒・抗菌効果優れる

・手袋破損について
①かなり穴あいている
 ⇒2-4時間で12%,4-6時間で28%…
②20%しか自覚できていない
ピンホールにより感染のリスクが上昇する

⇒感染予防に重要なのは手を露出しないことである
  手洗い後しても滅菌できないので,清潔野には触れてはいけない


参照 手術医療の実践ガイドライン,整形外科SSI管理

★エビデンスはある.

・周術期感染で最も重要なのは,皮切時の菌の創部への侵入
⇒執刀時に抗菌薬の濃度を最大にしたい
 +組織移行性が良いものを使いたい
 +黄色ブドウ球菌をカバーしたい
執刀開始60分以内に投与開始し,執刀時には投与終了するべき.
  抗菌薬はセファゾリンが良い.

※あまりに広域なものは使うべきでない
⇒常在菌まで殺菌し,菌交代減少→難治性感染症引き起こすリスクあるため.


 参照 UpToDate,http://www.kenkyuu.net/id/09.html

★ガスボンベが「高圧ガス保安法(高圧ガスによる災害を防ぐ)」によるのに対し,
  配管は「JIS規格(日本工業規格)」により規定されたため.



配管…酸素:緑,笑気:青,空気:黄色,吸引:黒
ボンベ…酸素:黒,笑気・窒素・空気:灰色,二酸化炭素:緑

★胃切除後の合併症まとめ。

①胆石

・リンパ節廓清に伴う迷走神経遮断
胆嚢収縮低下
⇒胆汁鬱滞、胆石
・体重減少により胆汁の胆石化が促進されることも関与

②鉄欠乏性貧血

・鉄は胃酸によりFe3+Fe2+にして取り込む
⇒胃酸分泌↓より貧血

③巨赤芽球性貧血

・内因子分泌↓
⇒vit. B12吸収↓より

④ダンピング症候群

・濃い食事がすぐ小腸へ
浸透圧により循環血漿量↓
⇒低血圧、交感神経↑
⇒高血糖(ここまでが早期ダンピング症候群)
反応性インスリン分泌
⇒低血糖(後期ダンピング症候群)

・他、残胃拡張(破裂)、狭窄、境界域の潰瘍、ヘルニアなど


参照 UpToDate
更新 2015/1/8

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