★機能は、ペースメーカー＜ICD＜CRT-D
循環器はデバイスが多くて大変です。
ペースメーカー（PM）、植え込み型除細動器（ICD）、両心室ペーシング機能付き植込み型除細動器（CRT-D）は一見似ていて、区別をつけるのが難しいかもしれません。
ただしこの違いは臨床上とても大事です。
それぞれの機能、適応、機械の構造（特にリード）をわかりやすくまとめました。
■ペースメーカー（PM）とは
・右心房または右心室にリードを入れ、それぞれ適切なタイミングでの電気信号が感知されなかった場合、電気を送って心臓を収縮させる機械。
・主な適応は徐脈の症状をとること
…様々なmodeがある 参照：ペースメーカーの設定
・基本的には、「心房▶心室」で収縮することを目指す
・基本的にはDDD（2本リード）が推奨されます。
✅房室ブロックの場合は、心房と心室の収縮のタイミングを合わせるため、DDDが必須
✅洞徐脈で洞結節が悪い状態でも、房室結節が悪くなるリスクが高いため、最近ではDDD
（高齢者の洞徐脈で房室伝導に全く問題ない場合はVVIも考慮されうる）
■植え込み型除細動器（ICD）とは
「ペースメーカー＋除細動機能」
・主な適応はVF/VTによる突然死を防止すること
・ショックは、①ジェネレーター（本体）とショックコイル（リードの先端）間、②ショックコイル間、の2種類ある
・リード2本（dual-chamber ICD）の場合、AF, PSVT, VT, VFの鑑別を高精度に行うことができる
*リードの詳細に関しては後述
● ICDの機能詳細
①抗頻拍ペーシング（ATP：anti-tachycardia pacing）
・特にリエントリー性VTに対する治療
・ショックに比べ苦痛が少ない
・多形成VT/VFにはあまり有効でない
②カルディオバージョン、除細動
・VFと判断されれば除細動行われる
参照：除細動とカルディオバージョンの違い
③徐脈治療（ペーシング）
・ペースメーカーの機能と同様
■CRT-Dとは
・CRT＋ICD機能
・主な適応はVF/VTによる突然死を防止する＋低左心機能を改善させる
・「左右心室が同時に興奮する」ことを目指す（＝CRT）
…dyssynchronyによる心拍出量の減少を改善させる
→左脚ブロックや心室内伝導障害を原因とするwide QRSが適応条件
・重症心不全に対する利益が証明されている
…outputを増やす、心室リモデリングを逆転させるなど
・リードが3本必要：右房＋右室＋冠静脈洞
■機械の構造まとめ
●上の機械は全て、ジェネレーター＋リード、という構成
①先端
・固定がpassiveかactiveか
✅passive：羽のような構造で、肉柱に埋まる
✅active：スクリューを出して埋める（心臓のどこにでも配置可能）
※現在はほとんどactive
②導線
・unipolarかbipolarか
⇒unipolarだとアーチファクトが多い
③ショックコイル
・ICD機能を使う場合必要：ここから電気が出力される
・ショックコイル2本がついているリードが多い（RVとSVCなど）
…dual chamber ICDの場合、「ショックコイル2本付きリード＋ショックコイルないリード」
⇒ショックコイルとジェネレーター間だけでなく、ショックコイル間で通電できる
⇒必要電力がへり、除細動閾値（DFT：defibrillation threshold）が下がる
※ショックコイル付きのリードは、sensing, pacing, shockの全てが可能。
参照 UpToDate, Brawnwald, ペースメーカー友の会