循環器

心不全にβ遮断薬:機序、根拠、使い方【まとめ】

★心不全では交感神経亢進が悪く、それを抑制するため。

◎心不全の治療4本柱の内の一つがβ遮断薬。

その作用メカニズムとエビデンス、具体的な使い方を解説しました。国試では頻出。

なお他の3本とは、SGLT2阻害薬、ARN阻害薬、MR拮抗薬ですね。

心不全にβ遮断薬が効く根拠

心不全にβ遮断薬が効く根拠

β遮断薬には交感神経抑制作用があります。

すなわち、

・なぜ心不全で交感神経が亢進するか

なぜ交感神経亢進が心不全に悪いか

が理解できれば良いことにになります。

順に解説していきます。

■「心不全⇒交感神経亢進」の機序

通常時の血流循環と交感神経系の制御:

内頸動脈/大動脈弓の圧上昇、心肺の機械受容体の圧低下:交感神経抑制

末梢の化学受容体と筋の代謝受容体の反応(末梢循環が悪いと):交感神経が興奮

・心不全状態だと、動脈/心肺の圧受容体反射の抑制が低下します。

交感神経↑

■交感神経亢進が心不全に悪い理由

・交感神経↑

⇒交感神経終末からのノルアドレナリン(NE)放出上昇により血中へNE漏れ出る
 +NE再取り込み低下

血中NE濃度↑

⇒心臓のNE取り込み量↑

β1刺激:心拍数↑、心収縮力↑
 α1刺激:末梢血管収縮、心収縮力↑

⇒①心筋酸素需要↑、虚血増悪、肥大
 ②催不整脈
 ③RAAS系亢進

*どれも明らかに悪いですね。

・また、副交感神経不活性化

⇒NO↓、炎症↑、リモデリング↑

■β blockerの効果と使い方

β blockerの効果と使い方

引き続き、β遮断薬のエビデンスと具体的な使い方を紹介していきます。

知っていて損はなし!

β遮断薬のエビデンス

様々な研究で、β遮断薬は特にACE阻害薬と併用すると、「左室リモデリング改善、症状改善、入院率低下、予後改善」が見込まれることが示されています。

ただしセロケン、メインテート、アーチストに限ります。

→実臨床では、ほとんどがメインテートかアーチストです。

*最近はACE阻害薬よりもARN阻害薬(アンジオテンシン受容体ネプリライシン阻害薬)の方が良いというエビデンスが出ており、そちらにシフトしつつあります。

代表的なβ遮断薬の研究は:

メトプロロール(セロケン):死亡率を34%下げる(MERIT-HF study)

ビソプロロール(メインテート):死亡率を32%, 入院率を30%下げる(CIBIS Ⅱ study)

カルベジロール(アーチスト):死亡率/入院率を下げる(様々なstudy)

※なお他のβ遮断薬(プロプラノロールなど)は、予後を悪くするか変えない、とされています。

■β blockerの使い方

言うまでもないですが、β遮断薬は陰性変力・変時作用があるので(拍出量を下げるので)、急に高用量を使うと急性心不全となり得ます!

ゆっくり増やしていくのがコツ。

<具体的な手順>

・利尿薬の量を調整してから(しながら)、少量から始め、ゆっくり(2週間以上かけて)増量します

⇒心不全増悪する場合、開始/増量して3-5日でわかってくる

⇒この場合、利尿薬増量して対応するか、β遮断薬を減量する

※普通ACE阻害薬と併用し、この場合ACE阻害薬は少量で良いとされる

※なお、β遮断薬は多い方が良いかははっきりとしていない

参照 Brawnwald

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