抗真菌薬の使い分け

★抗菌薬と同じく，広域⇒de-escalationする！
概略
・カンジダ⇒だいたいアゾール系
　　　　　　⇒好中球減少時など初期治療の失敗許されない場合，AMPHかMCFZ・CPFG
・アスペルギルス⇒アムホテリシンor アゾール系
　　　　　　　　　　⇒侵襲性肺アスペルギルス症では，AMPHかVRCZ
・クリプトコッカス⇒アムホテリシン± アゾール系
・ニューモシスチス⇒ST合剤
　　　　　　　　　　　※エルゴステロールない⇒アムホ，アゾール×
　　　　　　　　　　　　エキノカンディンは栄養体のみ有効⇒予防にしかならない
・その他（トリコスポロン，ムコール，フサリウム）⇒アムホテリシン
■一般的なスペクトラム

○*：トリコスポロンのみ

○**：トリコスポロン，フサリウムのみ

■アゾール系
機序：真菌の酵素阻害
　　　⇒エルゴステロール（真菌の細胞膜構成要素）産生↓
①ケトコナゾール（ニゾラール）
特徴
・内服：胃酸が十分にないと吸収されない＝PPIと併用できない
・副作用が多い⇒今は外用薬のみ
②フルコナゾール（ジフルカン）　FLCZ
特徴
・副作用少なく，普通に吸収される
適応菌
・カンジダ：C.albicans(80%)にほとんど効く
　　　　　※C.glabrata，C.kruseiには効かない！
・クリプトコッカスに効くが，多くはアムホテリシンBの補助として使われる
※アスペルギルスには効かない
③イトラコナゾール（イトリゾール）　ITCZ
特徴
・①の改良版；PPIダメ⇒副作用は軽減した
・眼や中枢神経に移行しにくい⇒カンジダ眼内炎，髄膜炎に使いにくい
・脂溶性＋角質好む
適応菌
・白癬菌：特に爪白癬
・ヒストプラズマ，ブラストミセスなど
・アスペルギルスに効くが，④が優先される
④ボリコナゾール（ブイフェンド）　VRCZ
特徴
・②の改良版
・副作用：眼に可逆性の毒性あり
適応菌
・アスペルギルスに効く！
⇒侵襲性アスペルギルス症に使う（アムホテリシンBと同等の効果）

■アムホテリシンB　AMPH-B
機序
・真菌のエルゴステロールに結合⇒細胞膜透過性↑
・アムホテリシンBの自己酸化⇒フリーラジカル産生
特徴
・重症真菌感染症の第一選択になることが多い
・副作用多い：特に腎毒性
　⇒今はリポソーム製剤（L-AMB）となり，副作用減った
　　…①血中でL-AMBが崩壊しない（10%しか）
　　　　⇒毒性をもつ，フリーのAMPH-Bが少ない
　　　 ②粒子径が小さい
　　　　⇒細網内皮系に捕捉されづらい＋炎症部位は血管透過性亢進により，血管外に漏出する
　　　　⇒感染巣特異的に効果を発揮する
適応菌
・ほとんど効く
・効かない⇒Candida.lusitaniae（アゾール系効く）, Aspergillus terreus（ボリコナゾール）,
　　　　　　　  スケドスポリウム（ボリコナゾール）

■キャンディン系
①ミカファンギン（ファンガード）　MCFG
②カスポファンギン（カンサイダス）　CPFG
機序
・細胞壁のβ-Dグルカン合成酵素を阻害
※エルゴステロールを介さない＝上記2種と機序異なる！
特徴
・分子量大きい⇒点滴のみ
・副作用少ない
適応菌
・全てのカンジダ⇒アゾールが効かない時or C.kruseiに使う
　※眼への移行性悪く，カンジダ眼内炎には効果なし
・アスペルギルス⇒アムホテリシンB，ボリコナゾールの次に使える
※他には効果なし⇒クリプトコッカス，接合菌，トリコスポロン

参照　抗菌薬の考え方，使い方，日内誌
2013/12/15更新