★PSVTの鑑別ですが、どんなリエントリー回路かを考えると、違いがわかります。しかし〇〇っぽいとは言えますが、実際はEPSをやってみないとわかりません。
◎不整脈の先生がnarrow QRS頻拍の心電図を見て議論していますが、なにを考えているのでしょうか。わかりやすさを重視して説明して見ました。
■頻度の高いPSVT
●正方向性AVRT（房室回帰性頻拍）
・心房と心室の間にある、副伝導路（Kent束など）を原因とします。
…副伝導路は伝導が早いです
・「心房＞房室結節＞心室＞副伝導路＞心房＞…」とリエントリー回路を形成します。
⇒心室収縮の後、すぐに心房収縮します
⇒QRS波の後に逆行性P波がきます（90msec以上離れます）
＝逆行性P波が見えることが多いです
・通常、頻脈時に心拍数がかなり速いです。180bpmとか。
●通常型AVNRT（房室結節回帰性頻拍）
・房室結節二重伝導路を原因とします。
…房室結節周囲に、心房と房室結節をつなぐ伝導路が2本あるということです。
⇒片方の伝導は速く（fast pathway）、片方は遅いです（slow pathway）
・「心房＞slow pathway＞房室結節＞fast pathwayと心室＞fast pathwayから心房へ＞…」
⇒心室収縮の最中に心房が収縮します
⇒QRS波の中に逆行性P波がきます
＝S波に隠れ、はっきりと逆行性P波を特定できないことが多いです（偽性S波）
・頻脈時にも、脈はそれほど速くなりません。130bpmとか。
※しかし、これは例外があります。lower common pathwayです。
⇒slow pathwayとfast pathwayからなる回路がどれほど大きいか、という問題です
⇒大きければ周期は長くなるので、脈拍数が少なめになります
⇒lower common pathwayがあると、回路が小さくなるので、脈拍数が多めになります
■稀な他のAVRT
●逆方向性AVRT
・逆に、「心室＞房室結節＞心房＞副伝導路＞心室＞…」と回旋します。
⇒心房収縮の後、すぐに心室が興奮します
＋心室は副伝導路のあるところから興奮するので、wide QRSとなります
（例外：副伝導路が中隔＝His束近傍にある場合は、narrow QRSとなります）
⇒ですから、QRS波後のP波が来るまで時間がかかります
＝long R-P'
●副伝導路間AVRT
・「心房＞副伝導路＞心室＞副伝導路＞心室＞…」と回旋します。
・非常に速い頻拍となります。
・逆方向性と同じく、wide QRS頻拍となります。
■稀な他のAVNRT＝非通常型AVNRT
①fast-slow型
・「心房＞fast pathway＞房室結節＞slow pathwayと心室＞slow pathwayから心房へ＞…」
⇒房室結節から心房までかかる時間が長くなります
⇒QRS波からP波が来るまで時間がかかります
＝long R-P'
②slow-slow型
・全部slow pathwayですが、fast-slow型のslow pathwayよりは伝導速度が遅くないです。
⇒long R-P'まで行かず、QRS波から少し離れた位置にP波がきます。
（90msec以上です）
■δ波
●副伝導路があればデルタ波が見えます。WPW症候群です。
・デルタ波とは、
⇒副伝導路が「心房＞心室」の伝導速度が早いためQ波の始まりが速くなる現象です
⇒すなわち、PQ間隔の短縮が本質です
＝デルタに見えても、PQ短縮がなければ、デルタ波とは言いません。
●大事なことは、デルタ波は副伝導路の順行性伝導を表すということです。
…順行性とは、「心房＞心室」の伝導のことです。
⇒正方向性AVRTを思い出していただくと、副伝導路を逆行性に伝導しています
⇒デルタ波は副伝導路の存在を表しますが、正方向性AVRTが起きるとは限らないということです
（WPW症候群の25%は副伝導路の逆行性伝導がありません）
●逆に、デルタ波がなくても正方向性AVRTが生じ得ます。
⇒逆行性にしか伝導しない副伝導路がある、ということです
⇒これを、潜在性WPW症候群と言います。
（正方向性AVRTの1/3は副伝導路の順行性伝導がありません）
参照 UpToDate, coronary intervention vol.13 2017