★抗菌薬投与の必要がないウイルスと細菌が多いが、他を見落とさぬように。
※外来で，急性下痢・腹痛を主訴とする，生来健康な患者について．
■原因
・軽症はウイルスが多い
・重症は細菌が多い；4回/日以上の下痢が3日以上続いた患者の、87%は細菌性だった
…サルモネラ，カンピロバクター，シゲラ，大腸菌（O-157:H7）、クリストスポリジウム，ビブリオ
■アプローチ
①重症度を評価
・以下の1項目以上で比較的重症
…脱水所見、血便、少量粘液便が頻回、38.5℃以上の発熱、24時間に6回以上の下痢便か48時間以上の下痢持続、激しい腹痛、入院患者か最近の抗菌薬使用、70歳以上か免疫不全者、全身症状のある妊婦
①病歴，所見から検査を選ぶ
・24時間以内の発症
⇒半分は24時間以内に軽快するため，経過観察
※脱水，発熱，血便の場合は別．
・冬
⇒家族内，介護施設内（ノロ）か，小児（ロタ）
⇒1-3日で収まるので，検査いらない
・発熱（＞38.5℃）
⇒細菌感染が疑われる
⇒血便もあれば、ルーチンで便培養すべき
…サルモネラ，シゲラ，カンピロ、大腸菌(O-157:H7)を疑う
・下痢の持続，テネスムス，発熱
⇒炎症性下痢を確かめる検査が必要
⇒便中白血球；感度73％，特異度84％
便中ラクトフェリン；感度92％，特異度79％
※ラクトフェリンは好中球の顆粒成分の一つ．
・曖昧なケース
⇒ラクトフェリンをスクリーニングとし，陽性なら便培養すれば良いかも
（陰性的中率が高いため）
⇒ラクトフェリン陽性の場合，治療可能な原因菌を否定すれば炎症性腸疾患を疑う
⇒シゲラ，サルモネラ，カンピロ，C.difficile，赤痢アメーバ
※疾患特異的な病歴
・食べた時期
⇒6時間以内：黄色ブドウ球菌、Bacillus cereus
8-16時間：Clostridium. perfringens
16時間以上：なんでもあり
・発熱なし，血便あり⇒O-157:H7
・アフリカ，アジア，ラテンアメリカ帰りで血便あり⇒赤痢アメーバ
・甲殻類食べた⇒ビブリオ
・持続する腹痛，発熱，腹膜リンパ節炎，他の免疫反応⇒Yersinia属
・最近の抗菌薬使用⇒C.difficile
・汚い水に7日以上接触⇒ジアルジア，クロストスポリジウム（プロトゾルのため）
・ソフトチーズを食べた妊婦⇒リステリア症（20倍危険がある）
参照 N Engl J Med. 2004 Apr 8;350(15):1576-7, UpToDate