★EPS中の心臓解剖の言い回しがわかると（前回記事）、理解できるようになる。
◎不整脈の先生が心電図を見て、「これは〇〇起源っぽいな」と言いますが、どのように考えているのか不思議に思っていました。今は、大まかな解剖を頭に入れながら、アルゴリズム的に推定しているんじゃないかと思っています。ここでは、特発性PVCの起源推定の考え方をまとめてみました。
●下方軸か上方軸か
・Ⅱ,Ⅲ,aVFで上向きならば、その期外収縮は下向きに伝導しています。
＝下方軸と言います
⇒起源は上の方にあるということです。
⇒心臓の上側には右室/左室流出路、大動脈弁、肺動脈弁があります。
※PVC起源として圧倒的に多いのが右室流出路（RVOT）です。
・逆に、上方軸の場合、心室からのPVCかと思われます。
・以下は、下方軸のPVCを鑑別していきます。
●左脚ブロック型か右脚ブロック型か
・V1誘導を見ます。
・R波がS波より高ければ、右脚ブロック型と言います。
⇒右脚ブロックなので、左から伝導するということです。
⇒左室流出路（LVOT）起源です。
・左脚ブロック型であれば、大動脈冠尖もしくはRVOT起源です。
（大動脈冠尖は、意外に右寄りにあるのです）
⇒もちろん、大動脈冠尖の方が、RVOTよりは左にあります。
⇒この鑑別は、V1, V2誘導を見ます。
①波高において、R波/S波＞0.3であれば、大動脈冠尖起源です。
②波の幅において、QRSの内Rが占める割合＞0.5であれば、大動脈冠尖起源です。
※V1, V2で大きい方を採用します。
●前か、後ろか
・「心臓の前」とは、RAOで右側です
＝体の左前側です
⇒前か後ろかは、Ⅰ誘導で鑑別します。
⇒Ⅰ誘導が＋であれば、体の右から左へ伝導していることを意味します。
＝心臓の後ろから前側へ伝導していることを意味します
⇒Ⅰ誘導が＋は、後ろ側に起源があると推定します。
（RVOTの中でも後壁寄り、とか言えます）
●QRSの幅
・PVCは基本的にwide QRSですが、その幅にも注目します。
・比較的narrowであれば、His束に近いということです。
⇒中隔寄りに起源があると推定します。
●LCCか、RCCか
・PVCの起源が大動脈冠尖っぽい時に、ここまで考えます。
・LCCがRCCより心臓の前側にあります。
⇒LCCでは、Ⅰ誘導にマイナス成分（つまりS波）を認めます。
…RCC起源ではわずかです。
・RCCは右、LCCは左にあります。
⇒どちらが起源でも心臓の上から下へ伝導しますが、
RCC起源であれば右から左、
LCC起源であれば左から右、
の気持ちが残ります。
・Ⅱ誘導は右上から左下、Ⅲ誘導は左上から右下のベクトルです。
⇒RCC起源であればR波がⅡ誘導＞Ⅲ誘導
LCC起源であればR波がⅢ誘導＞Ⅱ誘導
となります。
・RCCは、RVOT（の後中隔）に接しています。
⇒RCC起源のものは、RVOT起源のものと似ます。
●大動脈弁下起源の特徴
・LVOTは、心臓の上側ですが、RVOTと比べてやや下にあります。
⇒Ⅱ,Ⅲ,aVFのR波がやや小さくなります。
・また、心尖部までの距離も短くなります。
⇒RVOT起源ではV6はR波のみですが、
LVOT起源ではV6にS波が出現します。
（伝導が心尖部まで行って少し帰ってくる、ということ）
●心外膜側(epi)か
・心外膜側起源は、Ⅱ,Ⅲ,aVFのR波の立ち上がりが緩やかになるのが特徴です。
…indexはありますが、臨床的には使いづらいです
⇒impressionが大事なようです。
・epi起源のものは成功率が低くなるので、事前の推定が重要です。
・OT起源に近い心外膜側は、summitと呼ばれる箇所です。
＝LADとLCx分岐部の又の部分
参照 レジデント 2014年3月号別刷